Миокардит у взрослых и детей: симптомы и лечение, что это такое, виды и клинические рекомендации

Миокардит представляет собой воспаление миокарда (сердечной мышцы). Заболевание распространено среди детей различного возраста, но чаще у 4–5-летних и подростков. Заболевание может протекать в скрытой форме абсолютно бессимптомно. Часто его распознают лишь после выраженных изменений, которые обнаруживаются на ЭКГ.

Виды

Существует следующие виды заболевания, которые различаются симптоматикой и процессами, происходящими в организме:

Миокардит инфекционный – связан напрямую с инфицированием организма, появляется на фоне недомогания либо сразу после него. Инфекционная форма начинается с упорных болей сердца, перебоев в его работе, одышки, болезненностей в суставах. Может немного повышаться температура. При прогрессировании инфекционного процесса острее обозначена симптоматика. Сердце увеличиваются в размерах, нарушается ритм сердечных сокращений;
Идиопатический – имеет более тяжелую форму, нередко со злокачественным течением. Характерные симптомы: увеличение сердца, сильно нарушается ритм биения. Осложнения возможны в виде возникновения тромбов, сердечной недостаточности, тромбоэмболии и инфарктов;
Аллергический – возникает через 12 ч. до 2 суток после того, как была введена вакцина или препарат, провоцирующий аллергию у пациента. При ревматизме, патологиях соединительной ткани миокардит является симптомом основного заболевания.

Имеются следующие формы заболевания:

По течению: острый миокардит у детей, подострый, хронический;
По распространенности воспаления: изолированный и диффузный;
По тяжести: степень легкая, среднетяжелая и тяжелая;
По клиническим проявлениям: стертая, типичная, бессимптомная формы.

Причины

Причины развития миокардита раннего возраста разнообразны, обусловлены воздействием разных факторов.

Инфекции: бактериальные, вирусные, грибковые, спирохетозные, риккетсиозные, вызванные простейшими.
Глистные инвазии при: трихинеллезе, цистицеркозе, эхинококкозе.
Токсические, химические факторы: укус осы, змеи, воздействие ртути, угарного газа, мышьяка, употребление наркотиков и алкоголя.
Физические факторы: переохлаждение, ионизирующее излучение, перегревание.
Воздействие лекарственных средств: сульфаниламидных препаратов, антибиотиков, вакцин, сывороток, спиронолактона.

Часто развивается миокардит у детей при ревматизме, дифтерии, скарлатине. Отмечается заболевание в момент аллергических реакций, при воздействии токсинов, врожденный. При аутоиммунных миокардитах организм ребенка вырабатывает антитела к клеткам сердечной мышцы.

По происхождению заболевание бывает ревматической и неревматической природы.

Миокардит ревматический развивается вследствие ревматизма. Миокардит неревматический вызывают воспалительные процессы разного характера. Неревматическая форма часто проявляется после ангины или гриппа.

Ревматический миокардит имеет как острую, так и хроническую форму. Имеет такие симптомы, как общая слабость, перепады настроения.

Если нет изменений в области сердца, то до самого выявления такого заболевания, как ревматический миокардит, иногда проходит немало времени.

Оно имеет такие первые симптомы, как одышка при физической нагрузке, непонятные ощущения в области сердца.

Симптомы

Нет клинического симптома, который позволил бы со стопроцентной точностью провести диагностику миокардита – данное заболевание у детей характеризуется тяжестью течения, быстрым нарастанием имеющихся признаков. Симптомы клинического проявления заболевания могут отличаться в зависимости от:

Непосредственной причины;
Глубины поражения;
Степени распространенности воспаления в сердечной мышце;
Определенного варианта течения.

Распространенность воспаления имеет влияние на клинические проявления данного заболевания. На этапе новорожденности (4 нед. после рождения ребенка) врожденный миокардит тяжело протекает и имеет следующие симптомы:

Кожные покровы бледные с серым оттенком;
Слабость;
Вес набирается очень медленно.

Такие симптомы, как сердцебиение и одышка, появляются при купании, кормлении, дефекации, пеленании. Могут возникнуть и отеки. Увеличивается печень, селезенка. Происходит сокращение суточного количества мочи.

У грудничков заболевание развивается обычно на фоне текущей инфекции или через неделю. Температура повышается до 37,5° С, а иногда и выше.

Миокардит у грудничков вполне может начаться с одышки. Начальные симптомы у детей после 2 лет имеют вид выраженных болей в животе. Руки и ноги малыша становятся холодными. Ребенок вялый. Отмечаются увеличение сердца, печени. Ребенок имеет отставание в физическом развитии. Возможно появление сухого кашля.

При тяжелом заболевании может появиться такие симптомы, как повышенная температура и отек в альвеолах легких, в результате чего вполне возможен летальный исход.

В старшем возрасте заболевание протекает в острой, подострой, хронической рецидивирующей форме, обладает более доброкачественным течением. После перенесенной инфекции в течение 2-3 недель у миокардита отсутствуют симптомы. После чего появляются такие симптомы, как слабость, утомляемость, бледность кожи, снижение веса.

Температура может быть нормальной либо незначительно повышаться. Детей могут беспокоить боли в животе, суставах, мышцах.

У детей дошкольного и школьного возраста отмечаются боли в сердце и одышка. Вначале это появляются при физической нагрузке, далее – и в покое. Боли в сердце не резко выражены, но они длительные, плохо снимаются лекарствами. Учащенное сердцебиение и расширение границ сердца отмечено реже. Но может появляться нарушение ритма сердца, отеки на конечностях, увеличение печени.

Диагностика

При диагностике применяется суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру. Эхокардиография позволяет определять размеры полостей сердца. Диагностика миокардита имеет большие и малые критерии. Обязательно необходимо выявить 1–2 больших либо 2 малых критериев, а еще анамнез.

Диагностика применяет методики антимиозиновой сцинтиграфии или с галлиумом, а также магнитный резонанс с гадолиниумом.

Диагностика испытывает особую трудность при отсутствии четких специфических диагностических критериев.

Клинические рекомендации по лечению

Согласно клиническим рекомендациям лечение миокардита у детей острой формы проводится в стационаре. Характерен строгий постельный режим, срок которого определяются индивидуально. Постельный режим требуется и при отсутствии проявлений сердечной недостаточности. Тяжелые случаи характеризуют применение кислородотерапии.

Лечение миокардита обязательно должно быть в комплексе. Специфическое лечение не разработано. Главным направлением является терапия того заболевания, которое вызвало данную болезнь сердца.

Основными компонентами комплексной терапии заболевания являются:

При бактериальной перенесенной инфекции применяются антибиотики (Доксициклин, Моноциклин, Оксацилин, Пенициллин);
При миокардите, вызванном вирусной инфекцией, применяются противовирусные препараты (Интерферон, Рибавирин, Иммуноглобулины). Часто назначают иммуномодулятор Трансфер фактор Кардио без побочных явлений и противопоказаний.

При внутривенном введении гаммаглобулина повышается выживаемость детей и улучшается восстановление функций миокарда.

Комплексное лечение включает такие противовоспалительные нестероидные препараты, как: салицилаты и препараты пиразолонового ряда (Индометацин, Вольтарен, ацетилсалициловая кислота, Метиндол, Бутадион, Бруфен, Гидроксихлорохин). Такие препараты являются обязательными в комплексе лечения заболевания с затяжным либо рецидивирующим течением. Некоторыми из этих лекарств снимаются боли в сердце.

При упорных болях назначается Анаприлин в минимальной дозе. Мощное противовоспалительное и противоаллергическое действие имеют такие гормональные препараты, как глюкокортикоиды.

Для лечения тяжелой формы заболевания применяют Преднизолон, Дексаметазон, Гидрокортизон, Триамцинолон. Гормональная терапия применима при сердечной недостаточности, аутоиммунном миокардите, перикардите.

Дозировка и длительность использования гормонов определяют индивидуально.

При лечении гормональными средствами назначают препараты калия, им богаты следующие продукты: курага, изюм, морковь.

При сердечной недостаточности после купирования воспаления в миокарде применяются препараты наперстянки. При выраженной недостаточности применяются Допамин, Добутамин.

А при отечном синдроме применимы такие мочегонные средства, как Гипотиазид, Фонурит, Новурит, Лазикс, разгрузочная диета. Обязательно в комплексное лечение включаются витаминные препараты: витамины группы В, аскорбиновая кислота.

При беспокойстве, головной боли, нарушении сна осуществляется симптоматическое лечение.

При нарушении ритма сердечной деятельности происходит подборка противоаритмических препаратов. При стойких аритмиях проводят хирургический метод лечения: кардиостимуляция трансвенозная или имплантация водителя ритма. При хроническом рецидивирующем миокардите после стационарного лечения рекомендуют регулярные профилактические поездки в специализированный санаторий.

Источник: https://LechenieDetej.ru/serdechno-sosudistaya-sistema/miokardit.html

Миокардит у детей: клинические рекомендации по лечению

Что собой представляет миокардит у детей? Насколько эта болезнь опасна, и какие существуют способы лечения. В памятке для пациентов подробно рассмотри эти вопросы.

Эта патология может носить как самостоятельный характер, так и сопутствующий при других заболеваниях – кори, дифтерии, системных болезнях соединительной ткани.

Этиология и патогенез

В настоящее время известно множество причин миокардита у детей. На первом месте по частоте распространенности стоят вирусные инфекции, в том числе врожденные.

Среди них принято выделять герпетическую, цитомегаловирусную, краснушную инфекцию. Нередко миокардит вызывается вирусами ECHO, Коксаки, гепатита В и С, а также вирусом иммунодефицита человека.

Среди бактерий видную роль играют возбудители сифилиса, брюшного и сыпного тифа, дифтерии, иерсиниоза, псевдотуберкулеза, микоплазмоза, гонореи, а также стафилококковой и стрептококковой инфекции.
✔ Критерии гистологической диагностики миокардита, таблица в Системе Консилиум
В патогенезе вирусного миокардита на начальном этапе происходит вирусемия с проникновением инфекционного агента через мембрану кардиомиоцита.

Воспаление возникает в первую очередь в ответ на прямое цитопатическое действие вируса. Иммунный ответ формируется вначале именно на вирусные белки.

В последующем образуются антитела к внутренним структурам кардиомиоцитов. Процесс вызывает гибель сердечных клеток и развитие раннего ремоделирования миокарда, из-за чего левый желудочек приобретает шарообразную форму, развивается сердечная недостаточность.

В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов. В Системе «Консилиум» их более 5000.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Классификация

Существует несколько классификаций миокардитов у детей. Большинство из них включает этиологические и патогенетические факторы, а также варианты клинического течения.

Яркий пример – классификация, разработанная рабочей группой Японского кардиологического общества в 2009 году.

По этиологическому фактору миокардиты подразделяются на следующие формы:

вирусные;
бактериальные;
грибковые;
риккетсиозные;
вызванные спирохетами;
паразитарные;
вызванные другими инфекционными причинами;
лекарственные и химические миокардиты;
аллергические и аутоиммунные миокардиты;
миокардиты при системных коллагенозах;
миокардиты как составной компонент болезни Кавасаки;
воспаление сердечной мышцы на фоне саркоидоза;
радиационные миокардиты;
идиопатические миокардиты.

Различают несколько вариантов клеточного типа воспалительной реакции при миокардите:

лимфоцитарный;
гигантоклеточный;
эозинофильный;
гранулематозный.

Клинические формы:

острый;
фульминантный;
хронический;
подострый;
латентный.

Клиника и диагностика миокардита

Миокардит во многих ситуациях может протекать бессимптомно. В противном случае клиническая симптоматика зависит от возраста ребенка и тяжести заболевания.

У новорожденных и грудных детей фиксируются такие симптомы миокардита, как потеря массы тела, ребенок отказывается от груди, вял, сонлив.
Дети школьного возраста могут предъявлять жалобы на одышку при нагрузке, а также боли в грудной клетке, перебои в работе сердца.
При физикальном осмотре у ребенка можно отметить сердечный горб, одышку, тахипноэ, отеки нижних конечностей, асцит, шум над областью сердца, ослабление дыхания над легочными полями, разнокалиберные влажные хрипы.
На сердечную недостаточность указывает также увеличение печени и селезенки.

Рутинные лабораторные исследования неспецифичны при диагностике миокардита у детей. Изменения могут трактоваться только в свете клинической картины заболевания.

На поражение миокарда воспалительным процессом указывают более специфичные обследования – уровень ЛДГ, КФК и МВ-фракции, тропонина I.

Чтобы выявить возможную причину заболевания, проводятся бактериологические и серологические исследования (ИФА, ПЦР).

Методы диагностики миокардитов

Для исследования функции сердечной мышцы применяется эхокардиография, запись ЭКГ и холтеровское мониторирование, а также рентгеновское исследование органов грудной клетки.
Инвазивные методики (биопсия с цитологическим и гистологическим исследованием) в рутинной практике не используются.
Для диагностики воспалительных изменений в сердечной мышце используется МРТ с контрастированием, а также радионуклидные методы исследования.

Дифференциальная диагностика миокардита

Поскольку миокардит у детей протекает без специфических симптомов, необходимо проведение тщательной дифференциальной диагностики со следующими заболеваниями:

миокардитом ревматической природы. В этом случае имеется поражение суставов, связь со стрептококковой инфекцией, а также высокие титры антистрептолизина;
идиопатической дилатационной кардиомипатией. Застойная сердечная недостаточность при ДКМП развивается постепенно, отсутствуют признаки воспалительной реакции по данным лабораторных исследований;
фиброэластозом эндокарда. При биопсии определяется фиброз и склероз эндокарда;
врожденными пороками сердца и изменениями на фоне других;
дисфункцией миокарда на фоне аритмогенных нарушений.

Лечение миокардита у детей

Для лечения миокардита у детей используются этиологически, патогенетически, симптоматически обусловленные методы, а также немедикаментозная терапия.

В первую очередь ребенку необходимо назначить постельный режим на весь острый период заболевания. Физическая нагрузка должна быть ограничена лечебной физкультурой и дыхательными упражнениями.

Для того чтобы обеспечить сопротивляемость организма, необходимо полноценное питание с достаточным количеством микроэлементов и витаминов.

При застойной сердечной недостаточности требуется особое внимание уделить контролю за питьевым режимом и уровнем диуреза, в особенности у детей первых лет жизни.

При доказанной бактериальной инфекции необходимо назначение антибиотиков. Противовирусное лечение эффективно только в период проникновения патологического агента.

В тяжелых случаях герпетической и цитомегаловирусной инфекции используется назначение ацикловира, пранобекса, антицитомегаловирусного иммуноглобулина человека.
Не рекомендуется рутинное назначение иммуносупрессивной терапии, ГКС и НПВС, что может привести к утяжелению состояния.
При нарушениях ритма необходимо использование амиодарона в нагрузочной дозе.

Хирургическое лечение при миокардите требуется редко. Иногда для коррекции нарушений ритма проводится имплантация электрокардиостимулятора или кардиовертера-дефибриллятора.

Трансплантация сердца, ЭКМО, поддержка внутриаортальной баллонной контрпульсацией требуется при выраженной застойной сердечной недостаточности.

Прогноз

Прогноз лечения миокардита индивидуален для каждого ребенка. При отсутствии признаков сердечной недостаточности наиболее вероятен благоприятный исход заболевания.

При соответствующем лечении даже при наличии ХСН можно также рассчитывать на выздоровление.

Фульминантное течение болезни обусловливает неблагоприятное течение миокардита

Источник: https://www.provrach.ru/article/8877-kqqk-19-m09-24-miokardit-simptomy

Диагностика и лечение миокардита у взрослых и детей – клинические рекомендации и советы при миокардите

Лечебные мероприятия указанной сердечной патологии направлены на устранение возбудителя и симптоматики, купирование воспалительных явлений. При острых формах заболевания терапия осуществляется в стационаре. В среднем, на лечение миокардита уходит полгода, хотя в тяжелых случаях указанный период может затянуться на год.

В силу того, что рассматриваемый недуг не имеет уникальных проявлений, которые бы существенно отличали его от некоторых других патологий сердца, поставить точный диагноз проблематично.
Лечение указанной сердечной патологии будет определяться ее тяжестью.
Все лечебные мероприятия можно разделить на несколько видов.
Актуально в тех случаях, если рассматриваемых недуг спровоцирован вредоносными микроорганизмами.

Для точного определения типа возбудителя проводят бактериологическое исследование. Хотя на начальных этапах лечения зачастую применяют антибиотики широкого спектра действия.

Параллельно с приемом указанных препаратов у больного производят ликвидацию всех вероятных очагов хронической инфекции. Подобная процедура может предусматривать лечение кариеса, синусита, гайморита, простатита и т.д.

Заключается в использовании гормональных средств, что актуально при аллергическом или аутоиммунном миокардите.
Предусматривает прием препаратов, благоприятствующих быстрому восстановлению миокарда: Рибоксина, Калия оротата.
Данные препараты усиливают энергетический баланс и ускоряют синтез белка в сердечной мышце.
Жалобы пациента в отношении проявлений рассматриваемой патологии могут устраняться при помощи следующих медикаментов:

После выписки из стационара пациенты должны в течение года регулярно посещать лечащего терапевта. Каждые три месяца указанный врач будет проводить инструментальное и лабораторное исследование работы сердца.

Лечебную физкультуру назначают в том случае, когда воспалительные реакции в сердечной мышце минимизировались.

Зарядку необходимо проводить в присутствии инструктора, который будет контролировать артериальное давление, а также сердцебиение.

Важным моментом в реабилитационном периоде является правильное питание. Главное предназначение назначенной диеты – улучшение работоспособности сердечно-сосудистой системы, усиленное выведение жидкости из организма, щадящий режим функционирования желудочно-кишечного тракта и почек.

Кушать следует регулярно, но — небольшими порциями. В целом, ежедневный рацион следует разделить минимум на 5 приемов.

Продукты, от которых следует полностью отказаться:

Черные сорта чая, кофе, шоколадные изделия.
Пряности.
Алкогольные напитки.
Капуста, редис, редька, бобовые, газированная вода.
Жирное мясо, сало и субпродукты, копчёности.
Грибы маринованные, бульоны из грибов.

Кроме того, пациенту также стоит воздержаться от табакокурения.

Для того, чтобы свести к минимуму риск развития рассматриваемой сердечной патологии, полезным будет выполнять следующие профилактические мероприятия:

Адекватное и своевременное лечение разнообразных инфекционных болезней.
Применение антибиотиков в правильных дозировках, и только по назначению доктора.
Закаливание организма.
Воздержание от привычек, способствующих снижению защитных реакций организма: табакокурения, приема алкогольных напитков, наркотических средств.
Здоровое питание.
Физически активный образ жизни.
Вакцинация против свинки, гриппа, краснухи, некоторых других инфекций.
Профилактика эпидемических явлений путем своевременной изоляции больных из общественных мест: детских садов, школ и т.д.
Санация очагов инфекции в организме.
Избегание укусов клещей.
Регулярное восполнение организма витаминами и микроэлементами.

Источник: https://www.operabelno.ru/diagnostika-i-lechenie-miokardita-u-vzroslyx-i-detej/

Миокардиты

Методы лечения

Немедикаментозные методы лечения
- Режим постельный. При легкой форме 2-4 недели, при среднетяжелой форме первые 2 недели — строгий постельный, затем еще 4 недели — расширенный, при тяжелой форме строгий — до состояния компенсации кровообращения и еще 4-6 недель — расширенный. Полная отмена постельного режима допустима только после восстановления первоначальных размеров сердца.
- Прекращение курения.
- Диетотерапия. Рекомендована Диета № 10 с ограничением поваренной соли, при диффузных миокардитах — и жидкости.
- Прекращение употребления алкоголя, любых наркотических средств.
- Общеукрепляющая терапия, витаминотерапия.

Медикаментозное лечение

Этиотропное лечение инфекционного миокардита Стратегия и длительность этиотропной терапии зависит от конкретного возбудителя и индивидуального течения заболевания у пациента.

ЛЕЧЕНИЕ МИОКАРДИТОВ, ВЫЗВАННЫХ ИНФЕКЦИОНЫМИ ВОЗБУДИТЕЛЯМИ
Этиология	Лечение
Вирусы
Энтеровирусы: вирусы Коксаки А и В, ЕСHO- вирусы, вирус полиомиелита	Специфическое лечение не разработано. Поддерживающая и симптоматическая терапия
Вирус эпидемического паротита, кори, краснухи	Поддерживающая и симптоматическая терапия
Вирус гриппа А и В	Римантадин: 100 мг внутрь 2 раза в сут в течение 7 сут. Назначают не позднее 48 ч с момента появления симптомов
Вирус лихорадки Денге	Поддерживающая и симптоматическая терапия
Вирус Varicella zoster, вирус простого герпеса, вирус Эпштейна- Бара, цитомегаловирус	Ацикловир: 5-10 мг/кг в/в инфузия каждые 8 ч; Ганцикловир: 5 мг/кг в/в инфузия каждые 12 ч (при цитомегаловирусной инфекции
ВИЧ-инфекция	зидовудин (: 200 мг внутрь 3 раза в сутки. Примечание: зидовудин сам по себе может вызвать миокардит
Миорганизмы, бактерии и грибы
Mycoplasma pneumoniae	Эритромицин : 0,5-1,0 г, в/в инфузия каждые 6 ч
Хламидии	Доксициклин : 100 мг в/в инфузия каждые 12 ч
Риккетсии	Доксициклин : 100 мг в/в инфузия каждые 12 ч
Borella burgdortery (болезнь Лайма)	Цефтриаксон : 2 г в/в инфузия 1 раз в сутки, или Бензилпенициллин : 18-21 млн МЕ/сут, в/в инфузия, разделенная на 6 доз
Staphylococcus aureus	До определения чувствительности к антибиотикам — Ванкомицин
Corynebacterium diphtheriae	Антибиотики + экстренное введение противодифтерийного токсина
Грибы (Cryptococcus neoformans)	Амфотирецин В: 0,3 мг/кг/сут +фторцитозин: 100-150 мг/кг/сут внутрь в 4 приема
Простейшие и гельмины
Trypanosoma cruzi (болезнь Чагаса)	Специфическое лечение не разработано. Поддерживающая и симптоматическая терапия
Trichinella spiralis (трихинеллез)	Мебендазол . В тяжелых случаях кортикостероиды
Toxoplasma gondii (токсоплазмоз)	пириметамин ( Фансидар ): 100 мг/сут внутрь, затем 25-50 мг/сут внутрь + сульфадиазин 1-2 г внутрь 3 раза в сутки — в течение 4-6 нед. Фолиевая кислота : 10 мг/сут для профилактики угнетения гемопоэза

Симптоматическая терапия острой сердечной недостаточности Симптоматическая терапия острой сердечной недостаточности проводится с использованием диуретиков , нитратов , содиума нитропруссида , и ингибиторов АПФ (ангионтензинпревращающего фермента). Инотропные лекарства (например, добутамин, милринон) могут быть необходимы в случае тяжелой декомпенсации, хотя они могут вызвать аритмию. Дальнейшее лечение проходит в аналогичном медикаментозном режиме, включающем в себя ингибиторы АПФ , бета-блокаторы , и антагонисты альдостероновых рецепторов . Хотя, по данным некоторых источников, некоторые из этих лекарств некоторые из этих лекарств могут вызывать гемодинамическую нестабильность.

Иммуномодулирующие препараты. Иммуномодулирующие вещества наиболее многообещающая группа лекарств, влияющая на иммунный ответ при миокардите, вовлекающий иммунные модуляторы, взаимодействующие с отдельными звеньями иммунного каскада, при этом не мешая организму самостоятельно защищаться от вируса. Основную роль в этом подходе к лечению играет фактор некроза опухолей.

Название препарата	Внутривенные иммуноглобулины (Гамимуне, Гаммагвард, Гаммар-П, Сандоглобулин) — нейтрализуют циркулирующие миелиновые антитела через антиидиотипические антитела, снижают регуляцию провоспалительных цитокинов, включения инф-гамма, блокирует Fc рецепторы макрофагов, подавляет индукцию Т и Б клеток и добавляет супрессоры Т клеток, блокирует каскад комплимента; вызывает ремиелинацию, может повышать концетрация IgA в цереброспинальной жидкости (10%).
Взрослая доза	2 г/кг в/в, 2-5 дней
Детская доза	Не установлена
Противопоказания	Гиперчувствительность, дефицит IgA
Взаимодействия	Глобулины могут препятствовать иммунному ответу на живую вирусную вакцину, и снижать эффективность.
Беременность	Данных о безопасности применения во время беременности нет
Предостережения	Необходим контроль сывороточного IgA (использование продукта без IgA, например Гаммагвард); инфузии могут поднимать вязкость сыворотки и вызывать тромбоэмболию; инфузии могут вызывать приступы мигрени, асептический менингит (10%), крапивницу, петехиальные высыпания (2-30 дней после инфузии); повышается риск некроза почечных канальцев у пожилых пациентов и у диабетиков, снижение объема; результаты лабораторных исследований могут меняться следующим образом — повышается титр антивирусных и антибактериальных антител на 1 месяц, 6-кратное повышение коэффициента седиментации эритроцитов на 2-3 недели, и явная гипонатриемия.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента показаны при коррекции артериального давления и работы левого желудочка при сердечной декомпенсации. Каптоприл, в особенности, показан при лечении выраженной левожелудочковой дисфункции.

Название препарата	Каптоприл ( Капотен ) — предотвращает превращение ангиотензина 1 в ангиотензин 2, сильный вазоконстриктор, что приводит к повышению уровня ренина плазма, и снижению секреции альдостерона
Взрослая доза	6.25-12.5 мг перорально 3 р/д; не более 150 мг 3 р/д
Детская доза	0,15-0,3 мг/кг перорально 2-3 р/д
Противопоказания	Гиперчувствительность, почечная недостаточность
Взаимодействия	НПВС могут снижать гипотензивный эффект каптоприла , АПФ ингибиторы могут повышать концентрацию дигоксина , лития и аллопуринола ; рифампицин ( Рифампицин ) снижает содержание каптоприла ; пробенецид может повышать содержание каптоприла, гипотензивный эффекты ингибиторов АПФ могут повышаться если взаимодействуют конкурентно с диуретиками.
Беременность	Данных о безопасности применения во время беременности нет
Предостережения	Категория Д во втором и третьем триместре беременности, необходима осторожность при почечной недостаточности, стенозе клапанов, или тяжелой сердечной декомпенсации.

Остальные ингибиторы АПФ не показали такого эффекта в опытах на биологических моделях.

Блокаторы кальциевых каналов. Блокаторы кальциевых каналов — в то время как они ограниченно применяются в случаях ишемической сердечной дисфункции, блокаторы кальциевых каналов полезны при миокардите. Амлодипин ( Норваск , Тенокс ), в особенности, возможно благодаря оксиду азота, показал хорошие результаты на животных моделях, и в плацебо контролируемых исследованиях.

Название препарата	Амлодипин ( Норваск ) — расслабляет гладкую мускулатуру коронарных сосудов, и вызывает расширение коронарных сосудов, что в свою очередь повышает доставку кислорода к миокарду. Показан пациентам с систолической дисфункцией, гипертензией, или аритмией.
Взрослая доза	2.5-5 мг перорально 4 р/д; не более 10 мг 4 р/д
Детская доза	Не установлена
Противопоказания	Гиперчувствительность
Взаимодействия	НПВС могут снижать гипотензивный эффект каптоприла, АПФ ингибиторы могу повышать концентрацию дигоксина, лития и аллопуринола; рифампицин снижает уровень каптоприла; пробенецид может повышать уровень каптоприла, гипотензивный эффекты ингибиторов АПФ могут повышаться если взаимодействуют конкурентно с диуретиками.
Беременность	Данных о безопасности применения во время беременности нет
Предостережения	Необходим подбор дозы при почечнойпеченочной дисфункции, может вызвать небольшой отек, в редких случаях может возникать аллергический гепатит.

Петлевые диуретики. Диуретики уменьшают преднагрузку и постнагрузку на сердце, устраняют застойные явления во внутренних органах и периферические отеки. Эффективность их действия зависит от того, на какой отдел нефрона они воздействуют. Наиболее мощными диуретиками являются фуросемид и урегит, так как действуют на всем протяжении петли Генле, где происходит основная реабсорбция натрия.

Название препарата	Фуросемид ( Лазикс ) — повышает экскрецию воды, путем снижения содовой и хлоридной реабсорбции в восходящей петле Генли и дистальном почечном канальце.
Взрослая доза	20-80 мг/д в/в в/м; до 600 мг д при тяжелых отечных состояниях
Детская доза	1-1 мг/кг не превышая 5 мг/кг не давать >q6h 1мг/кг в/в в/м медленно под внимательным наблюдением; не превышая 6 мг/кг
Противопоказания	Гиперчувствительность, печеночная кома, анурия, состояние резкого снижения электролитов
Взаимодействия	Метформин снижает концентрацию фуросемида ; фуросемид снижает гипоглейкемический эффект антидиабетических средств, и антагонистичен расслабляющему мыщцы эффекту тубокурарина; появляется ототоксичность при взаимодействии аминогликозидов и фуросемида, может появляться потеря слуха разной степени, антикоагулянтная активность варфарина может быть повышена при взаимодействии, повышается уровень лития плазмы и возможна токсичность при взаимодействии.
Беременность	Данных о безопасности применения во время беременности нет
Предостережения	Необходимо контролировать сывороточные электролиты , СО 2 , глюкозы , креатинина , мочевой кислоты , кальция , азота крови в течении первых нескольких месяцев, и периодически после.

Сердечные гликозиды. Сердечные гликозиды снижают атриовентрикулярную проводимость с помощью воздействия на вагусную иннервацию. Они могут использоваться в лечении дизритмии и проявлений сердечной декомпенсации при миокардите. Пациенты обычно очень чувствительны к дигоксину и использовать его надо с осторожностью и в малых дозах. (Дигоксин повышает экспрессию провоспалительных цитокинов и риск смертельного исхода на биологических моделях).

Название препарата	Дигоксин ( Дигоксин , Дигитек, Ланоксикапс, Ланоксин) сердечный гликозид с прямым инотропическим эффектом с добавочным непрямым воздействием на сердечно-сосудистую систему. Действует непосредственно на сердечную мышцу, повышая систолические сокращения миокарда. Его непрямое действие проявляется в повышении активности нервов каротидного узла, и повышения симпатической иннервации, что проявляется в повышении артериального давления.
Взрослая доза	0.125-0.375 мг по 4 р/д
Детская доза	10 лет: 10-15 мкг/кг. Поддерживающая доза: используется 25-35% от по вводимой дозы
Противопоказания	Гиперчувствительность, болезнь бери-бери, идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз, констриктивный перикардит, синдром каротидного синуса
Взаимодействия	Много лекарственных средств могут изменять содержание дигоксина, у которого очень узкое терапевтическое окно.
Беременность	Данных о безопасности применения во время беременности нет
Предостережения	Пациенты с миокардитом особенно чувствительны к токсическим эффектам дигоксина.

Антикоагулянты. Антикоагулянты могут быть рекомендованы как профилактическая мера, как и при сердечной декомпенсации другой этиологии, хотя необходимости в их применении нет.
Иммуносупрессоры. Данных о влиянии иммуносупрессоров на естественное течение инфекционного миокардита нет. Было проведено три больших исследования по применению иммуносупрессивных стратегий при миокардитах, и ни одно из них не показало значимых преимуществ (Исследование преднизолона Национального института здравохранения, Исследование лечения миокардита, и Исследование миокардита и острой кардиомиопатии (ИМОК)). Эмпирическая терапия иммуносупрессорами при системных аутоиммунных заболеваниях, особенно при гигантоклеточном миокардите и саркоидном миокардите, она часто идет как базовая в небольшом числе случаев.
Противовирусные препараты. Нет обоснованного оснований для применения противовирусных препаратов, хотя в небольшом числе случаев была показана их эффективность.

Хирургические методы лечения
- Левожелудочковые водители ритма и внешние мембранные оксигенаторы показаны при кратковременной циркуляторной поддержке если это необходимо при кардиогенном шоке.
- Трансплантация сердца. У пациентом с острым миокардитом процент выживших при трансплантации сердца изменяется.
- Трансплантация показана пациентам с подтвержденным биопсией гигантоклеточным миокардитом, 5 летний процент выживаемости у этих пациентов достигал 71%, несмотря на пострансплантационный рецидив у 25% пациентов, что наблюдалось у 9 из 34 пациентов при исследованиях в Мультицентре гигантоклеточного миокардита.

Источник: https://www.smed.ru/guides/43555

Миокардит у детей: клинические рекомендации, протоколы лечения

Миокардит — это воспалительное поражение миокарда инфекционной, токсико-инфекционной, инфекционно-аллергической, аутоиммунной или токсической этиологии.

Миокардит может быть как самостоятельным патологическим процессом, так и сопутствовать инфекционным или системным заболеваниям, таким как дифтерия, корь, системные васкулиты, болезни соединительной ткани, инфекционный эндокардит и др. Впервые термин «миокардит» был предложен G.

Sobernheim в 1837 г. Определение «воспалительная кардиомиопатия», обозначающее хронический миокардит с миокардиальной дисфункцией, было предложено рабочей группой экспертов ВОЗ в рекомендациях по классификации кардиомиопатий в разделе «специфическая кардиомиопатия» в 1995 г.

В медицинской литературе продолжают использовать оба термина.

При этом воспалительную кардиомиопатию (КМП) ряд авторов ассоциируют с вирусиндуцированным миокардитом и дифференцируют по наличию (при миокардите) или отсутствию (при воспалительной КМП) маркеров вирусной инфекции в биоптатах.

№	Критерии качества	Сила рекомендаций	Уровень убедительности рекомендаций
1.	Выполнена консультация врача-детского кардиолога	1	А
2.	Выполнена эхокардиография с допплерографическим анализом с определением частоты сердечных сокращений во время исследования	1	А
3.	Выполнено измерение уровня артериального давления, мониторирование при его повышении	1	В
4.	Выполнена оценка типа и степени недостаточности (функциональный класс) кровообращения	1	А
5.	Выполнена электрокардиография	1	А
6.	Выполнено суточное мониторирование электрокардиограммы (при клинических и/или электрокардиографических признаках нарушения ритма сердца)	1	В
7.	Выполнены магнитно-резонансная томография сердца (при наличии сомнений в диагнозе и/или при хроническом течении миокардита – если не проводилась в течение 24 месяцев)	1	А
8.	Выполнена биопсия миокарда (при наличии сомнений в диагнозе)	1	В
9.	Выполнен учет соотношения выпитой жидкости с величиной диуреза	1	А
10.	Выполнено исследование уровня креатинфосфокиназы МВ, лактатдегидрогеназы, мочевины, креатинина, натрия, калия, лактата, аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы в крови, NTproBNP, тропонина I или T	1	А
11.	Выполнено определение маркеров бактериальных и/или вирусных инфекций, тропных к миокарду	1	А
12.	Выполнено определение маркеров острого воспаления: клинический анализ крови с оценкой уровня лейкоцитов, абсолютного значения нейтрофилов и палочкоядерных нейтрофилов, скорости оседания эритроциотов, С- реактивного белка	1	А
13.	Выполнена сцинтиграфия миокарда (при хроническом течении, если не проводилась в течение предшествующих 24 мес)	1	В
14.	Проведена терапия препаратами из группы антикоагулянтов (при наличии жизнеугрожающих аритмий или тромбозов и при отсутствии противопоказаний)	1	А
15.	Проведена терапия препаратами из группы антиагрегантов (при сердечной недостаточности функционального класса 2-4 и при отсутствии противопоказаний)	1	А
16.	Проведена терапия хронической сердечной недостаточности в соответствии с выраженностью симптомов сердечной недостаточности	1	А
17.	Проведена этиотропная терапия (при выявлении значимого инфекционного агента и при отсутствии противопоказаний)	1	С
18.	Проведена терапия препаратами из группы глюкокортикостероидов (при тяжелом течении миокардита с прогрессирующей сердечной недостаточностью и/или при инфекционно-токсическом шоке, падении артериального давления и/или при тяжелом поражении проводящей системы и тенденции к затяжному течению, без наличия персистентного вируса и при отсутствии противопоказаний)	1	С
19.	Выполнено внутривенное введение иммуноглобулина человека нормального (при остром миокардите и прогрессирующем течении хронического миокардита, подозрении на коронариит и при отсутствии медицинских противопоказаний)	1	С
20.	Достигнуто уменьшение выраженности/тенденции к уменьшению симптомов недостаточности кровообращения (за исключением тяжелых фульминантных форм заболевания)	1	А
21.	Достигнуто снижение (тенденции к снижению) и/или нормализация уровня маркеров воспаления в случае исходного их повышения (за исключением тяжелых фульминантных форм заболевания)	1	А

Степень достоверности рекомендаций	Соотношение риска и преимуществ	Методологическое качество имеющихся доказательств	Пояснения по применению рекомендаций
1А Сильная рекомендация, основанная на доказательствах высокого качества	Польза отчетливо превалирует над рисками и затратами, либо наоборот.	Надежные непротиворечивые доказательства, основанные на хорошо выполненных РКИ или неопровержимые доказательства, представленные в какой-либо другой форме. Дальнейшие исследования вряд ли изменят нашу уверенность в оценке соотношения пользы и риска.	Сильная рекомендация, которая может использоваться в большинстве случаев у преимущественного количества пациентов без каких-либо изменений и исключений.
1В Сильная рекомендация, основанная на доказательствах умеренного качества	Польза отчетливо превалирует над рисками и затратами, либо наоборот.	Доказательства, основанные на результатах РКИ, выполненных с некоторыми ограничениями (противоречивые результаты, методологические ошибки, косвенные или случайные и т.п.), либо других веских основаниях. Дальнейшие исследования (если они проводятся), вероятно, окажут влияние на нашу уверенность в оценке соотношения пользы и риска и могут изменить ее.	Сильная рекомендация, применение которой возможно в большинстве случаев.
1С Сильная рекомендация, основанная на доказательствах низкого качества	Польза, вероятно, будет превалировать над возможными рисками и затратами, либо наоборот.	Доказательства, основанные на обсервационных исследованиях, бессистемном клиническом опыте, результатах РКИ, выполненных с существенными недостатками. Любая оценка эффекта расценивается как неопределенная.	Относительно сильная рекомендация, которая может быть изменена при получении доказательств более высокого качества.
2А Слабая рекомендация, основанная на доказательствах высокого качества	Польза сопоставима с возможными рисками и затратами.	Надежные доказательства, основанные на хорошо выполненных РКИ или подтвержденные другими неопровержимыми данными. Дальнейшие исследования вряд ли изменят нашу уверенность в оценке соотношения пользы и риска.	Слабая рекомендация. Выбор наилучшей тактики будет зависеть от клинической ситуации (обстоятельств), пациента или социальных предпочтений.
2В Слабая рекомендация, основанная на доказательствах умеренного качества	Польза сопоставима с рисками и осложнениями, однако в этой оценке есть неопределенность.	Доказательства, основанные на результатах РКИ, выполненных с существенными ограничениями (противоречивые результаты, методологические дефекты, косвенные или случайные), или сильные доказательства, представленные в какой-либо другой форме. Дальнейшие исследования (если они проводятся), скорее всего, окажут влияние на нашу уверенность в оценке соотношения пользы и риска и могут изменить ее.	Слабая рекомендация. Альтернативная тактика в определенных ситуациях может явиться для некоторых пациентов лучшим выбором.
2С Слабая рекомендация, основанная на доказательствах низкого качества	Неоднозначность в оценке соотношения пользы, рисков и осложнений; польза может быть сопоставима с возможными рисками и осложнениями.	Доказательства, основанные на обсервационных исследованиях, бессистемного клинического опыта или РКИ с существенными недостатками. Любая оценка эффекта расценивается как неопределенная.	Очень слабая рекомендация; альтернативные подходы могут быть использованы в равной степени.

Источник: https://bz.medvestnik.ru/nosology/Miokardit-u-detei.html