Операция на сердце (реваскуляризация миокарда и эндоваскулярная хирургия): что это такое и реабилитация

Статистические данные ВОЗ подтверждают: проблемы с сердечно-сосудистой системой занимают первое место по смертности среди населения.

Патологии появляются по разным причинам и приводят к нарушениям кровотока в мышцах, венах, артериях. Болезнь отягощается патогенными процессами, избавить от которых могут методы реваскуляризации миокарда.

Так называется комплекс операций, приводящих в норму кровообращение, устраняющих причины расстройств.

Реваскуляризация миокарда: совокупность методик и их особенности

Насчитывая несколько разновидностей, комплексное лечение применяется, когда консервативная терапия не обеспечивает желаемых результатов, не устраняет нарушения. Методика подразумевает установку стента для расширения сосудов, хирургическое удаление бляшки, формирование шунта, обходящего пораженный участок артерии, а также прочие варианты улучшения кровоснабжения сердца.

Цели применения и показания

Основное назначение процедуры – обеспечение кровоснабжения органа, повышение прогноза выживаемости, снижение симптоматики стенокардии или устранение признаков болезни, а также улучшение качества жизни пациента.

Таким образом, реваскуляризация миокарда – это принудительное восстановление кровотока к тканям сердечно-сосудистой мышцы.

Показания определяются отсутствием стабильного результата при проводимой медикаментозной терапии либо выраженными противопоказаниями к применению лекарственных препаратов.

• нестабильное вариантное течение заболевания (стенокардии) при положительном общем состоянии больного;
• повышенный риск возникновения осложнений после острого инфаркта сердца;
• угрожающее жизни сужение коронарной артерии слева;
• аритмия, тахикардия желудочкового типа, сердечная недостаточность;
• ишемия миокарда с показателями сужения артериального просвета от 50%, вне зависимости от наличия стенокардии.

Хирургическая реваскуляризация миокарда разделяется на формы: прямую и непрямую. Подбирается метод в зависимости от индивидуальных особенностей пациента, клинической картины заболевания, риска развития побочных явлений, сопутствующих патологий, ишемии.

Запрет на проведение процедур

Прежде чем обсуждать применение хирургического способа вмешательства, специалист подтверждает степень заболевания и оценивает общее состояние пациента. Больному предлагается пройти ряд анализов, обследований. После рассмотрения анамнеза прогнозируются риски. Ограничения к проведению процедуры:

• аневризма левого желудочка сердечной мышцы;
• нарушения функциональности клапанов органа;
• масштабное поражение коронарных сосудов;
• заболевания онкологического типа;
• гибернирующий (спящий) миокард;
• локальное инфекционное поражение, наличие не устраненного источника инфекции;
• открытое кровотечение.

Любое противопоказание оценивается специалистом с возможностью устранения. Если это неодолимые запреты, пациенту предлагается другой курс лечения.

Возможные негативные последствия

Считается, что реваскуляризация является атравматичной методикой вмешательства. Но несмотря на это, всегда есть некоторый риск развития опасных осложнений:

• появление гематом, в том числе обширных;
• аллергические реакции на вводимое контрастное вещество;
• тромбоз стента, аутовенозных, аутоартериальных систем;
• кровотечения;
• аритмии из-за повреждения проводящих сердечных систем;
• инфаркт;
• инсульт ишемического типа;
• атеросклероз шунтов.

Разновидности операций и их характеристика

В зависимости от показаний, состояния здоровья пациента, подбираются варианты хирургического вмешательства. Их несколько, рассмотрим положительные характеристики, пользу и возможные последствия самых часто используемых способов.

Аортокоронарное шунтирование

Процедура считается одним из самых сложных и дорогих вариантов, цена которого начинается от 220 т. р. Выполнять операцию имеют право только хирурги с нужной степенью квалификации совместно со специалистами в лечении ИБС.

Порядок вмешательства включает этап наложения обходных аностомоз между аортой и пораженной областью коронарной артерии. Предварительно требуется подготовка пациента: нормализация АД, частоты пульса, показателя содержания сахара в крови.

Процедуры необходимы для обеспечения хорошей результативности вмешательства.

Кроме того, перед процедурой нужно выполнять ряд рекомендаций от лечащего доктора: держать диету, не есть накануне операции, удалить волосы на груди.

Процесс аортокоронарного шунтирования подразумевает вмешательство на сердце пациента. Цель – улучшить состояние мышцы, поддержать миокард в рабочей форме, продлить жизнь человеку.

Вся операция длится не более 4 часов, проводится с применением аппарата искусственного кровообращения.

Этапы:

• разрезание грудины по средней линии;
• локализация места установки шунта с применением данных ангиографии;
• забор шунта из руки, ноги пациента;
• введение препарата «Гепарин» для исключения тромбоза;
• подключение больного к аппарату искусственного кровообращения;
• внедрение шунта;
• запуск работы сердечной мышцы и систем кровообращения в самостоятельном режиме;
• применение препарата «Протамин»;
• дренирование, ушивание раны.

Внимание! Следует знать, что в среднем шунт «работает» до 5-6 лет, затем требуется повторное вмешательство. Риск осложнений после операции высокий. Возможно, к примеру, проявление сердечной недостаточности, инфицирование раны.

Коронарное стентирование

Процедура относится к виду операций, позволяющих предупредить повторное сужение артериального канала. Процедура помогает избавиться от стенокардии, снизить объем лекарственных средств.

Способ малоинвазивный, не требующий длительного периода реабилитации. Через 4 дня пациент может вернуться к нормальной жизни.

Строгим противопоказанием к проведению является отсутствие стеноза коронарных артерий.

Стентирование представляет собой внедрение эндопротеза в сосуд для удержания стенок от сужения. Протез сетчатый металлический в форме цилиндра, может обрабатываться лекарством для предупреждения образования рубцов на артериальных стенках. Этапы внедрения:

• открывание артерии;
• введение стента в сложенной форме;
• раскрывание конструкции баллоном или применение самораскрывающегося стента;
• закрывание артерии.

Процесс проводится под контролем рентген-аппарата и не требуется прямого вмешательства. Положительные характеристики процедуры: атравматичность, большая степень приживаемости, длительный срок поддержания работы в нормальном состоянии, удаление или снижение вреда от атеросклеротической бляшки.

Цель применения стента: удержание стенок сосудов в определенном положении. В зависимости от течения болезни внутрисосудистый каркас меняется раз в 4-6 лет.

Ударно-волновой метод

Современный способ восстановления проходимости систем кровотока с применением акустической волны. Цель – стимуляция роста новых артерий и сетки капилляров миокарда.

Особенность варианта лечения в локальном воздействии именно на пораженный участок мышцы. Способ безболезненный и бескровный, но применять данную методику пока решаются немногие специалисты.

Причины – отсутствие конкретной информации о результатах лечения.

Акустическая волна – не возможность окончательно реваскуляризировать артериальные сужения, а лишь способ устранения последствий болезни.

Если пациент после лечения продолжает пренебрегать рекомендациями специалистов, не держит диету, забывает о физических нагрузках, медикаментозной поддерживающей терапии, то велик риск развития опасных осложнений атеросклероза, что в конечном итоге приведет к фатальному исходу.

Баллонная ангиопластика

Цель вмешательства – расширение суженых или закупоренных венозных артерий. Вид процедуры подразумевает применение специального катетера для введения баллона, который расширит просвет стенозированной артерии. В итоге миокард получает питание, работа сердечной мышцы восстанавливается, качество жизни пациента улучшается.

Для определения места установки баллона пациент направляется на ангиографию с контрастом. Снимки позволяют получить четкую клиническую картину заболевания с явными очагами патологии артерий. После этого назначается операция, проводимая под местным наркозом. Этапы:

• прокол в бедро;
• введение тонкого катетера в область поражения артерии;
• подведение баллона к зоне сужения;
• надувание баллона;
• растягивание сужения на 50-80%.

Применение лазера

Новейшая методика хирургии в лечении заболеваний ишемии сердца. Показание к проведению вмешательства – множественное атеросклеротическое поражение мелких сосудов, а также невозможность коронарного шунтирования.

Процедура отличается малоинвазивностью, снижением порога допустимого возраста применения, а также минимальным риском развития осложнений. Этапы:

• разрез грудины;
• подведение проводника к сердцу;
• прожигание лазером отверстий в миокарде;
• создание каналов для кровотока.

Через 8-12 недель каналы затягиваются, но результаты вмешательства сохраняются на 6-8 лет.

Срок продолжительный, но при этом требуется поддержание определенного режима питания, образа жизни пациента.

Процедура проводится на бьющемся сердце, а значит, осуществлять ее имеет право только специалист высочайшей квалификации, способный вовремя увидеть все возможные деструктивные нарушения процесса.

Степень эффективности операций: мнения пациентов и врачей

Оценивая результативность мероприятий, специалисты склоняются к проведению аортокоронарного шунтирования, как к одной из самых проверенных и положительно зарекомендовавших себя методик. Не умаляя эффективности других способов, профессионалы с осторожностью назначают ударно-волновую, лазерную методики.

Также хорошо зарекомендовала себя коронарная реваскуляризация миокарда с применением ангиопластики. Эта методика малоинвазивная, проводимая под местным обезболиванием.

Она обладает небольшим списком возможных осложнений, позволяет применять сочетание различных способов, в том числе, использование новейших достижений при последующей необходимой замене баллонов.

Считается, что стентирование и баллонная ангиопластика – варианты для устранения последствий заболевания, но не причины болезни.

Что касается отзывов пациентов, то люди со стенокардией, серьезными заболеваниями сердца после избавления от болей, одышки, аритмии, могут сказать только слова благодарности.

Малоинвазивные операции считаются намного более приемлемыми для проведения, чем прямой открытый метод хирургического вмешательства на сердце, как при аортокоронарном шунтировании.

Этот способ апробирован, давно применяется в лечении ИБС, но имеет большие риски развития осложнений, длительный период реабилитации и последующие ограничения в жизни пациента. Но при этом плюсом методики является устранение причины заболевания, а не только избавление от последствий.

Заключение

На основании собственных знаний, почерпнутых из разных источников, а также вычитанных в интернете отзывов пациент не может делать заключений относительно того или иного метода вмешательства.

Сердце – орган, оценить работу которого имеет право только квалифицированный специалист, причем тут требуется множество анализов, четкая клиническая картина заболевания.

Чтобы не столкнуться с необходимостью дорогостоящей операции, следует не забывать о простых вещах, доступных каждому: правильном питании, поддержании размеренного режима жизни и адекватной физической нагрузке.

Источник: https://MirKardio.ru/operatsii/revaskulyarizaciya-miokarda.html

Процедура реваскуляризации миокарда

Сердечно-сосудистая патология занимает первое место в структуре смертности от неинфекционных заболеваний. Наибольшее распространение получила ишемическая болезнь сердца, которая связана с нарушением адекватной поставки кислорода к мышечным волокнам сердца.

Во время развития острой ишемии или некроза ткани при инфаркте миокарда используют фармакологические и хирургические методы.

Однако золотым стандартом лечения ишемической болезни сердца с повреждением проходимости коронарных сосудов считаются кардиохирургические методы реваскуляризации миокарда.

Коронарная реваскуляризация («re» – восстановить, повторить; «vas» – сосуд) – метод возобновления кровотока в пораженном участке миокарда, при котором восстанавливают проходимость венечных сосудов или обходных вариантов для кровоснабжения.

Чаще всего развитие инфаркта миокарда связано с закупоркой просвета венечной артерии атеросклеротической бляшкой, образующейся в течение нескольких лет у людей с нарушенным жировым обменом. Повреждение стенки сосуда с накоплением свободных и связанных липидов, активация воспаления и запуск свертывающей системы крови способствуют нарушению проходимости артерий.

Появление характерных симптомов (боли за грудиной, одышки) развивается при уменьшении просвета сосуда на 90%.

В современной кардиологической практике используют два основных варианта восстановления кровотока:

• фармакологический с использованием препаратов для тромболизиса («Метализе», «Актелизе»);
• хирургическая реваскуляризация миокарда.

Проведение фармакологического тромболизиса (расщепления кровяного сгустка) имеет существенные ограничения в применении: необходимость выполнения в первые два часа после регистрации нарушений на электрокардиограмме и наличие таких противопоказаний:

• применение антикоагулянтов;
• кровотечения в последние шесть месяцев;
• большие оперативные вмешательства в предыдущие полгода;
• перенесенный геморрагический инсульт;
• беременность;
• хроническая болезнь почек, печени и другие.

Хирургические методы реваскуляризации не подразумевают узкого терапевтического окна (их проводят и экстренно, и в плановом порядке), разрешены при приеме антикоагулянтов.

Кроме того, способ позволяет провести локальное воздействие на очаг поражения без развития системных нежелательных последствий. Возможно проведение повторного вмешательства через короткий промежуток, что запрещается после тромболизиса. Поэтому хирургические способы реваскуляризации считаются методом выбора при нарушении кровотока в венечных сосудах

Показания

Восстанавливающие вмешательства на сосудах сердца – сложные хирургические процедуры, которые проводят по определенным показаниям:

• стенокардия напряжения I-IV функционального класса при дефекте одной стволовой или двух и больше коронарных артерий, доказанной области ишемии более 10% массы миокарда;
• нестабильная стенокардия – острое состояние с нарушением кровообращения в одном из участков миокарда без развития некроза (инфаркта);
• ранняя фаза инфаркта миокарда (с элевацией сегмента ST – неотложное показание, без элевации – после оценки по шкале GRACE);
• выраженный стеноз единственно оставшейся коронарной артерии (более 50%);
• низкая толерантность к физической нагрузке с развитием одышки на фоне снижения просвета одной из артерий на более чем 50%.

В зависимости от клинической картины и особенностей течения заболевания у каждого конкретного больного необходимость проведения реваскуляризации определяет лечащий врач.

Основные техники восстановления кровообращения в сердце

Существует два варианта методик хирургической реваскуляризации миокарда. Первый подразумевает мини-инвазивное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), направленное на устранение основной причины нарушенного кровотока. Второй способ нацелен на создание дополнительных сосудистых соединений (шунтов) в обход пораженной зоны.

В случае с ЧКВ выполняют доступ непосредственно к венечным сосудам через введение тонкого катетера с проводником (диаметр до 6 мм) в бедренную или лучевую артерию. Контролируют перемещение провода с помощью рентгеновского метода визуализации с контрастным веществом.

1. Коронарная реваскуляризация миокарда с применением ангиопластики. При попадании в область стенозированного просвета тонкий катетер проводят через толщу атеросклеротической бляшки. В этот момент на конце электрода надувается специальный баллон под давлением до 20 атмосфер. Применение высокой силы расширяет просвет сосуда, после чего с баллона выпускается воздух, а катетер выводят.
2. Стентирование подразумевает повторение предыдущей методики с одним отличием – на раздувающемся баллоне расположена цилиндрическая сетка – «стент» из специальных металлических сплавов, что препятствует тромбообразованию. После проведения баллонной ангиопластики развиваются рецидивы, частота которых снижается при использовании стентов.

Менее распространенные варианты внутрисосудистого вмешательства: лазерное выжигание или срезание атеросклеротической бляшки специальными инструментами.

Второй вариант реваскуляризации подразумевает проведение открытой операции на сердце с применением аппарата искусственного кровообращения. В зависимости от используемого сосуда для создания «обходного» пути кровоснабжения различают такие варианты методики:

• аортокоронарное шунтирование (АКШ) – кровеносное русло пораженной венечной артерии соединяют с просветом аорты через дополнительный сосуд (чаще всего используют большую или малую подкожную вену нижней конечности);
• маммарокоронарное шунтирование – как источник кровоснабжения используют внутреннюю грудную артерию.

Выводы

Широкое распространение ишемической болезни сердца и высокий риск развития осложнений и смерти пациентов способствует применению радикальных методов лечения.

Методы реваскуляризации венечных сосудов разрешают восстановить нормальное кровоснабжение миокарда. «Золотой стандарт» оказания помощи при остром коронарном синдроме с ишемией сердечной мышцы – постановка стента в просвет пораженного участка.

Все вмешательства проводят исключительно кардиохирурги с учетом показаний и противопоказаний со стороны пациента.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

Источник: https://cardiograf.com/terapiya/operatsii/revaskulyarizaciya-miokarda-chto-ehto-takoe.html

Реваскуляризация миокарда: что это такое, методы, противопоказания

Реваскуляризация – это хирургическое вмешательство, направленное на восстановление кровотока в коронарных артериях, питающих сердце.

Его проводят при ишемической болезни сердца, если консервативная терапия не возымела необходимого эффекта.

Когда и зачем ее проводят?

• Когда в коронарных сосудах образуются тромбы или атеросклеротические бляшки, то просвет в них сужается, ограничивая доступ крови к миокарду.
• Без необходимого снабжения, начинается ишемия — опасное сердечно-сосудистое заболевание, вследствие которого может произойти инфаркт и последующая остановка сердца.
• Характерные симптомы ишемической болезни — боль в груди, одышка, слабость, ощущение нарушения сердечного ритма.
• Для ее лечения, если медикаментозных средств оказывается недостаточно, и проводят данную операцию.

Показания и противопоказания

Реваскуляризация миокарда назначается при ишемической болезни, осложненной:

• Стенокардией, невосприимчивой к медикаментам.
• Инфарктом миокарда в острой форме.
• Сердечной недостаточностью.
• Аритмией желудочков.
• Ишемическим дефектом, почти полным сужением коронарных артерий.

Противопоказания к данному хирургическому вмешательству:

• Почечная недостаточность.
• Патология сердечных клапанов.
• Аневризма левого желудочка сердца.
• Неярко выраженная ишемия, при которой больной не получал медикаментозного лечения.
• Общее тяжелое состояние пациента, не позволяющее провести хирургическое лечение.
• Онкологические заболевания.

Проведение операции пожилым людям сопряжено с определенным риском, но сам по себе старческий возраст не является противопоказанием. Принимая решение, врачи руководствуются в первую очередь показаниями к хирургическому лечению.

Причина для реваскуляризации должна быть весомой, поскольку подобное вмешательство грозит высоким риском осложнений и возможного летального исхода после операции. Тип операции выбирает только врач.

Прямые методы

Хирургическая реваскуляризация проводится с помощью прямых и непрямых методов.

К прямым относятся:

• Аортокоронарное шунтирование.
• Коронарное стентирование.
• Баллонная ангиопластика.

Все эти способы подразумевают восстановление кровотока искусственным путем: благодаря использованию шунтов, стентов или баллонов. Главная цель подобного вмешательства — восстановление кровоснабжения сердечной мышцы.

Шунтирование

1. Коронарное шунтирование — это очень непростая и дорогая по стоимости операция.
2. Для ее успешного проведения необходима предварительная подготовка пациента и наличие команды специалистов: хирургов, кардиологов, реаниматологов, анестезиологов.

3. Перед ее проведением пациенту необходимо:

• Привести в норму артериальное давление.
• Нормализовать уровень сахара в крови.
• Стабилизировать количество сердечных сокращений.

А также, чтобы выявить противопоказания, пациента полностью обследуют.

Помимо общих запретов к проведению вмешательства этим методом, коронарное шунтирование не проводится при:

• Некоторых видах стенозов, когда просвет артерии почти полностью сужен.
• Недавно перенесенном инсульте.

Суть операции состоит в установке шунтов — искусственных проходов, соединяющих пораженную артерию с сердцем. Для восстановления кровообращения кровь пускают в обход пораженного участка.

В качестве материала для шунта используют подкожные вены пациента с плеч или бедер.

Ход операции:

1. Врач-анестезиолог вводит пациента в общий наркоз.
2. На грудине делают продольный разрез.
3. С помощью данных ангиографии выбирают донорскую вену.
4. Через небольшой прокол забирают сосуд для шунта.
5. Чтобы у пациента не образовались тромбы, ему вводят гепарин.
6. Подключают аппарат искусственного кровообращения.
7. Накладывают шунт. За одну операцию их не ставят больше чем пять штук.
8. Восстанавливают работу сердца и зашивают разрез.

Как правило, срок службы шунтов составляет примерно 5 лет. После операции высок риск осложнений, таких как инфицирование раны или неконтролируемое кровотечение. Цена подобной операции в клиниках довольна высока.

Стентирование

Метод коронарного стентирования заключается в установке специального стента в месте сужения артерии, питающей сердце. Он представляет собой металлический конус, изготовленный из мелкоячеистой сетки.

Используя катетер, сложенный стент вводят в артерию через прокол, наблюдая за операцией с помощью рентгенотелевидения.

Затем его устанавливают в месте сужения и расправляют. После этого он расширяет собой стенки артерии, восстанавливая кровоток.

В отличие от аортокоронарного шунтирования, стентирование — малоинвазивная процедура.

Ангиопластика

• Баллонная ангиопластика по принципу действия схожа с коронарным стентированием: в суженную артерию с помощью катетера вводят баллончик и надувают, тем самым расширяя просвет сосуда.
• Перед этим, с помощью ангиографии, специального рентгена с контрастом, выясняется точное расположение места сужения артерий.
• Сама операция проводится следующим образом:

1. Используя местную анестезию на бедре делают небольшой прокол в бедренную артерию.

2. Через него в кровеносную систему вводят катетер с баллоном на конце.
3. Под рентгеновским наблюдением баллон доставляют в суженное место и надувают его, расширяя просвет сосуда.

4. После того, как сосуд достигнет необходимых размеров, баллон сдувают и катетер вместе с ним вынимают, а место прокола зашивают.

У этого вида лечения ишемии меньше всего противопоказаний, поскольку операция эндоваскулярная, миниинвазивная и низкотравматичная.

По сравнению с другими способами оперативного вмешательства у ангиопластики самый короткий период реабилитации.

Непрямые методы

Непрямая реваскуляризация проводятся с помощью лазерного и ударно-волнового метода.

К ним прибегают если оперативное вмешательство по каким-то причинам невозможно, а медикаментозной терапии недостаточно.

С использованием лазера

Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда является новым, экспериментальным методом лечения ишемии сердца, но несмотря на этот факт, ее начинают применять все чаще.

Суть ТМЛР заключается в воздействии лазера на миокард. Лазерным лучом в его толще делают отверстия и создают каналы, по которым идет кровоток. Через несколько месяцев они закрываются, но миокард остается реваскуляризирован.

К этому способу прибегают в основном если по каким-либо причинам шунтирование пациенту противопоказано.

Ударно-волновой метод

Также экспериментальный метод, который редко используется из-за отсутствия доказательств его эффективности.

При таком лечении на сердце направляют акустические волны, частота которых лежит в инфразвуковом диапазоне. Их воздействие стимулирует рост артерий и капилляров в пораженной зоне миокарда.

Процедура абсолютно безболезненна.

Возможные осложнения и реабилитация

Самый высокий риск осложнений и долгий период реабилитации наблюдается у коронарного шунтирования, поскольку это серьезное вмешательство, для проведения которого необходимо сделать большой разрез. Операция проводится на открытом, работающем сердце.

На риск возникновения осложнений влияет возраст пациента. Считается, что легче всего оперативное вмешательство переносится в возрасте от 30 до 55 лет. Осложнениями могут выступать — кровотечение, сердечная недостаточность и воспаление из-за инфицирования раны.

А вот после аортокоронарного стентирования период реабилитации составляет всего несколько дней. Осложнений, как правило, не возникает.

Период восстановления после проведения баллонной ангиопластики также небольшой. Осложнения могут возникнуть в течение шести месяцев: обратное сужение артерии, закупорка венечной артерии тромбом, в редких случаях – разрыв артерии. При сужении сосудов, после этой процедуры назначают блокирующие кальций лекарственные средства.

Лазерная реваскуляризация имеет короткий период реабилитации и редко приводит к негативным последствиям.

Ударно-волновая терапия, помимо недоказанности ее эффективности, имеет ряд осложнений, выражающихся в росте холестериновых бляшек, замещении отмершей ткани соединительной. Как итог – результат такого лечения непредсказуем.

Если не соблюдать правильный рацион, не вести здоровый образ жизни и не придерживаться рекомендаций лечащего врача, то только от одной операции проблемы с сердцем не исчезнут, они лишь временно не будут беспокоить.

Источник: https://infoserdce.com/serdce/revaskulyarizatsiya/

Варианты реваскуляризации миокарда

Целью лечения ишемической болезни сердца является восстановление нормального кровотока к зоне его дефицита.

Для этого проводят прямое шунтирование сосудов, баллонное расширение пораженной коронарной артерии с установкой каркаса (стента), разрушение бляшки из холестерина.

Такие виды лечения позволяют повысить качество жизни пациентов и предотвратить осложнения – инфаркт миокарда и внезапную остановку сердца.

Показания к проведению

Пациенты, которых направляют на оперативное лечение ишемической болезни, имеют такие диагнозы:

• стенокардия – устойчивая к лекарственным средствам, прогрессирующая, вариантная Принцметала;
• инфаркт миокарда с осложнениями (острый период);
• недостаточность кровообращения;
• нарушения ритма желудочкового происхождения;
• аневризма левого желудочка;
• сужение коронарных артерий по данным ангиографии;
• выраженный стеноз левого венечного ствола.

Инфаркт миокарда — показание к проведению реваскуляризации

Пациентов со стенокардией чаще оперируют в период стабилизации состояния. Самые лучшие результаты операции до 55 лет. После этого возраста отмечается генерализованный атеросклероз артерий, в том числе и головного мозга, затрудняющий хирургическое лечение.

Рекомендуем прочитать статью о хронической сердечной недостаточности. Из нее вы узнаете о патогенезе и симптомах патологии, проведении диагностики и лечения.

А здесь подробнее о постмиокардическом кардиосклерозе.

Виды и методы реваскуляризации миокарда

Восстановить кровоток в зоне ишемии можно путем установки стента или аортокоронарного шунта. Это способы прямого воздействия. К ним можно отнести также и баллонную ангиопластику венечных артерий. Кроме этого используют лазерную и ударно-волновую методику лечения.

Прямая и непрямая

В зависимости от калибра пораженных сосудов кардиохирург может выбрать прямой метод реваскуляризации – стентирование или шунтирование сосудов. Они показаны, если после коронарографии было установлено, что закупорка имеется на уровне артерий среднего или крупного калибра и на ограниченном участке. В этом случае операция будет успешной.

Если у пациента имеется множественное атеросклеротическое поражение сосудов мелкого диаметра, то его не устранить традиционным способом, поэтому рекомендуется непрямой способ – реваскуляризация при помощи лазерного излучения.

Лазерная

На груди пациента делают разрез, через него подводится специальный катетер к сердцу. Через него лазерным излучением прожигают каналы в сердечной мышце, которые доходят до полости желудочка.

Они постепенно заполняются кровью. Таким образом ишемизированный участок получает кислород и необходимые питательные вещества.

Такие каналы могут работать около 2 — 3 месяцев, затем они закрываются, а за это время миокард восстанавливает свои функции.

Лазерная реваскуляризация избавляет от приступов стенокардии на период от 2 до 5 лет. Ее назначают пациентам с противопоказаниями к аортокоронарному шунтированию.

Этот метод сравнительно новый, но быстро набирающий популярность. Это связано с такими причинами:

• отсутствует необходимость в широком разрезе грудной клетки;
• не используется аппарат для искусственного кровообращения;
• редко возникают послеоперационные осложнения;
• период восстановления гораздо короче, чем при шунтировании.

В последних результатах исследования лазерной реваскуляризации обнаружен и дополнительный эффект этого метода – разрушаются отростки нервных клеток, что приводит к ликвидации болевого синдрома. Кроме того, стимулируется образование новых сосудистых ветвей.

Хирургическая операция

При аортокоронарном шунтировании создается искусственное соединение между аортой и пораженным венечным сосудом. Для того чтобы эта сложная и затратная операция прошла эффективно, до ее проведения нужно привести к нормальным показателям:

• артериальное давление,
• сахар в крови,
• понизить содержание холестерина в крови,
• избавиться от лишнего веса тела.

Для шунта берут часть вены бедра или предплечья. На грудине делают разрез, пациент подключается к аппарату искусственного кровообращения. После установки анастомоза (их максимум 5) пытаются восстановить самостоятельную работу сердечной мышцы. Срок работы шунта – до 10 лет.

Аортокоронарное шунтирование

Шунтирование на работающем сердце

Этот вид операции назван миниинвазивным, для него не требуется искусственного кровообращения. Для установки шунта на бьющемся сердце используют вакуумные или прессорные (действующие давлением) стабилизаторы. Длительность операции и восстановительного периода при таком варианте сокращается, отсутствует массивное разрушение клеток крови, как при обычном шунтировании.

Баллонная ангиопластика

После ангиографии коронарных сосудов определяется закупоренная или суженная артерия. Чтобы ее расширить, используют катетер, на котором закреплен раздувающийся баллончик.

Местом введения проводника чаще выбирают артерию бедра. Под рентгеновским контролем баллончик доводится до места снижения кровотока, там баллон раскрывается.

Это дает возможность увеличить проходимость артерии на 50 — 75%.

Иногда баллонная ангиопластика совмещается со стентированием. В таком случае на баллончик в не расправленном виде надевается металлический каркас.

После прохождения в суженную венечную артерию он раздувается, а стент принимает форму цилиндра. Таким образом создается приток крови к миокарду.

Некоторые стенты покрывают лекарством для торможения тромбообразования и рубцевания стенок артерий. Также используют более безопасные конструкции без баллона.

Ударно-волновая терапия

Один из методов с недоказанной клинической эффективностью. Находится на стадии разработки. Механизм влияния на миокард заключается в воздействии акустической волны, которая стимулирует кровоток и образование новых сосудов в зоне ишемии. Прилив крови возникает под действием образовавшейся окиси азота. А ангиогенез вызывается факторами роста эндотелия сосудов.

Способ имеют и отрицательные последствия: рост атеросклеротических бляшек, гибель клеток миокарда, замещение разрушенной ткани неактивной соединительной. Ударно-волновая терапия считается недостаточно обоснованным методом лечения с непрогнозируемыми результатами.

Смотрите на видео о реваскуляризации миокарда:

Реваскуляризация миокарда и антиагреганты

Работа стента или шунта, микроциркуляция в месте ишемии миокарда определяется текучестью крови, поэтому всем пациентам назначают антикоагулянты и антиагреганты. Такая терапия проводится вне зависимости от того, какой способ реваскуляризации был выбран.

Аспирин после реваскуляризации миокарда

При отсутствии противопоказаний всем пациентам как можно раньше рекомендуется начать прием Аспирина в дозе от 150 до 300 мг, а затем перейти на поддерживающие 75 мг в сутки. Минимум на год назначают препараты для торможения образования тромбов:

• Брилинта(тикагрелор) рекомендуется при большом или среднем риске инфаркта миокарда, повышенным содержанием тропонина в крови. Препарат имеет высокую эффективность.
• Эффиент (прасугрел) назначают при сопутствующем сахарном диабете, при отсутствии риска интенсивных кровотечений.
• Плавикс, Зилт, Деплатт (клопидогрел) характеризуются самым широким спектром показаний. Несмотря на несколько замедленный эффект чаще всего используются в терапии. Применяют в сочетании с Аспирином.

При прекращении приема препаратов для разжижения крови раньше рекомендуемого срока повышается риск закупорки шунта или стента, что может быть поводом для новой операции.

Противопоказания к оперативной реваскуляризации

Операция по аортокоронарному шунтированию не проводится при:

• распространенном поражении коронарных артерий,
• рубцовых изменениях в миокарде левого желудочка,
• застойной недостаточности кровообращения,
• снижении сердечного выброса более чем на треть,
• аневризме левого желудочка,
• пороках клапанов сердца,
• онкологических заболеваниях,
• отсутствии эффекта от уже проведенных подобных операций.

Баллонную ангиопластику и стентирование не используют при недавнем инсульте, остром кровотечении из желудка или кишечника, инфекции, лихорадке.

Противопоказана эта процедура при выраженной анемии, психических расстройствах.

От лазерного метода реваскуляризации отказываются при наличии диабетической ангиопатии, ретинопатии, артериовенозных мальформаций, гемангиом, остром коронарном синдроме.

Оперативное восстановление кровообращения миокарда не проводится при недоказанной ишемии, отсутствии признаков стенокардии или ее легком течении, у пациентов, которые не получали медикаментозную терапию.

Рекомендуем прочитать статью о коронарной недостаточности. Из нее вы узнаете о причинах и симптомах заболевания, формах проявления, методах диагностики и лечения, прогнозе для больных.

А здесь подробнее о постинфарктном кардиосклерозе.

Реваскуляризация миокарда проводится для восстановления кровотока в области ишемического повреждения сердца. Для этого может быть выбран прямой или непрямой метод. Наиболее эффективными способами являются аортокоронарное шунтирование, баллонное расширение артерии с установкой стента, лазерная трансмиокардиальная операция.

Успешность лечения определяется правильным отбором пациентов с учетом показаний и противопоказаний к каждому виду хирургических вмешательств. После проведения реваскуляризации назначается антиагрегантная терапия минимум на 1 год.

Источник: http://CardioBook.ru/revaskulyarizaciya-miokarda/

Физические факторы в реабилитации больных ишемической болезнью сердца после хирургической реваскуляризации миокарда

1191

Несмотря на повышение эффективности консервативного лечения больных ИВС в конце 20-го столетия, что связано с активным внедрением в клиническую практику новых медикаментозных препаратов, прогресс и перспективы лечения данного заболевания связаны с развитием коронарной хирургии. За последние десятилетия во всем мире, в том числе и в России, значительно возросло число чрескожных вмешательств на коронарных артериях (ежегодно около 1 млн). В США их доля среди всех операций реваскуляризации миокарда достигает 65 % (MackM. et al., 2004). При плановых операциях частота восстановления коронарного кровотока по данным ангиографии составляет 96-99 %. При этом риск развития острого инфаркта миокарда с зубцом Q равен 1-3 %, неотложного аортокоронарного шунтирования — 0,2-3 %, госпитальной смерти -0,5-1,4% (ACC/AHA Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention, 2001). У целого ряда пациентов лекарственная терапия оказывается неэффективной, и только своевременное хирургическое вмешательство может спасти больного и вернуть ему трудоспособность (Вураковский В.И. с соавт., 1988). Основными методами ХРМ являются аортокоронарное аутовенозное шунтирование, маммарно-коронарное шунтирование, чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика. В последнее десятилетие все шире внедряются в практику новые перспективные технологии коронарной ангиопластики: лазерная реканализация коронарных артерий, интракоронарная имплантация стентов, ротационная интракоронарная атерэктомия (Вабунашвили А.М. с соавт., 1996, 2001).

Основными показаниями к ХРМ с учетом клинического течения ИВС являются:

1) нестабильная стенокардия, резистентная к медикаментозной терапии; 2) стенокардия напряжения и покоя 3 и 4 ФК, возобновляющаяся на фоне адекватной медикаментозной терапии и существенно снижающая физическую активность пациента; 3) ранняя (сроком до 1 мес.) постинфарктная стенокардия, не контролируемая медикаментозно. Широкое использование в последнее время эндохирургических методов лечения коронарного атеросклероза заметно улучшило эпидемиологическую ситуацию и прогноз при ИВС. Вместе с тем, частота рестенозирования коронарных артерий после подобных вмешательств остается по-прежнему довольно высокой (25-30 %), что заметно понижает их профилактический потенциал, особенно у пациентов с Q-образующим ИМ в анамнезе. В связи с этим, актуальным вопросом для кардиореабилитологии является выделение критериев для дальнейшей немедикаментозной реабилитации, направленной на профилактику рестенозов, коррекцию липидного обмена, замедление прогрессирования хронической сердечной недостаточности (Аронов Д.М. с соавт., 2003; Лядов К.В. с соавт., 2004). Согласно рекомендациям Р.Г. Оганова с соавт. (2002) и Д.М. Аронова с соавт. (2003) пациенты без ИМ в анамнезе, у которых после операции достигается полная реваскуляризация миокарда, что проявляет себя высокой толерантностью к физической нагрузке (150 Вт и выше), хорошей сократимостью миокарда, отсутствием сложных нарушений ритма сердца и липидного обмена, признаются «практически здоровыми и не нуждающимися в реабилитации», им лишь проводится ежегодный мониторинг факторов риска ИВС. К этой же категории приравниваются лица, у которых в результате эндоваскулярной лечебной процедуры полная реваскуляризация миокарда не достигается, но при этом пациент свободен от стенокардии, имеет высокую толерантность к физической нагрузке, у него отсутствуют сложные нарушения ритма, выраженная гипертрофия левого желудочка (масса миокарда более 145 г/м2), нарушения липидного обмена; в случаях же, когда хотя бы один из приведенных критериев имел место, пациенту не менее 12 недель проводят физические тренировки и лечение курортными факторами. Прогноз и тактика у пациентов, которым эндоваскулярная лечебная процедура была выполнена после ИМ, должны определяться их клинико-функциональным состоянием в послеоперационном периоде. В частности, при Q-необразующих инфарктах миокарда в результате эндоваскулярной лечебной процедуры удается достичь полной реваскуляризации в зоне кровоснабжения артерии, имеющей непосредственное отношение к возникновению острого коронарного инцидента, дальнейшее ведение таких пациентов сводится к ежегодной однократной диспансеризации. При наличии же в анамнезе Q-инфаркта миокарда при оценке прогноза на первый план выдвигается объем поражения коронарного русла и миокарда, степень дисфункции левого желудочка. Таким пациентам проводят мероприятия, направленные на замедление прогрессирования хронической сердечной недостаточности, снижение риска повторных коронарных инцидентов. Целесообразность длительной вторичной профилактики коронарных и других сердечно-сосудистых осложнений определяется степенью их риска. Чем он выше, тем больше абсолютная польза профилактики, причем не только с клинической, но и экономической точки зрения. Ведущее звено развития ИВС — атеросклеротический стеноз или окклюзия венечных артерий сердца — может быть устранено оперативным путем, другие же звенья патогенеза не могут быть корректированы хирургическим лечением. Это требует проведения серьезных терапевтических мероприятий в послеоперационном периоде (Косов В.А. с соавт., 2006).

Эти задачи с успехом могут решить не только лекарственные препараты (антитромботические средства и статины), польза которых установлена в специальных исследованиях (SuwaidiJ. et al., 2001; Serruys P. et al., 2002), но и природные и преформированные физические факторы (Лядов К.В. с соавт., 2004; Подшибякин С.Е., 2006; Щегольков А.М. с соавт., 2006; Замотаев Ю.Н. с соавт., 2007).

В то же время физиотерапевтические и бальнеогидротерапевтические лечебные методы малоэффективны у больных с сохраненной после операции стенокардией. У этих пациентов сохраняется высокий риск повторных коронарных событий, поэтому им необходима не реабилитация, а консультация кардиохирурга для решения вопроса о способе реваскуляризации, после которой, при необходимости, пациент может быть включен в программу немедикаментозной профилактики рестенозов и хронической сердечной недостаточности. Несмотря на совершенствование хирургической техники аортокоронарного шунтирования, у больных в послеоперационном периоде закономерно возникает феномен дезадаптации кардиореспираторной системы, наиболее выраженный в ранние сроки и проявляющийся кардиалгиями, нарушениями биоэлектрической активности сердца и аритмиями, снижением сократительной способности миокарда, коронарного, миокардиального и аэробного резервов организма, развитием воспалительных и рубцовых изменений в органах и тканях грудной клетки. Эти нарушения обусловлены как тяжестью дооперационного состояния больных, так и определенным усугублением его во время наркоза, оперативного вмешательства, проводимого с подключением аппарата искусственного кровообращения, интраоперационной ишемией миокарда. Вследствие наличия обширной травмы грудной клетки, которая служит источником болевого синдрома, и послеоперационной гипоксии почти у всех пациентов имеют место функциональные нарушения центральной нервной системы в виде сомато- и психогенного астенических состояний, раздражительности, эмоциональной неустойчивости, тревожности, кардиофобических и тревожно-депрессивных наслоений, а также расстройств в когнитивной сфере — снижения внимания, памяти, сложности с концентрацией на чем-либо и т.д. (Портнов В.В. с соавт., 2003). Столь серьезные и многочисленные патофизиологические сдвиги в важнейших органах и системах организма диктуют необходимость восстановительного лечения (медицинской реабилитации) больных после операции аортокоронарного шунтирования. Ключевое звено в нем занимают методы физиобальнеотерапии (Отто Л.П., 1982; Сорокина Е.И., 1989; Гриднева Т.Д., 1997).

Цели их применения четко обозначены Т.Н. Князевой с соавт. (1997, 2002):

• влияние на процессы регенерации, состояние коронарного кровообращения и метаболизм сердечной мышцы, экстракардиальные механизмы для улучшения сократительной функции миокарда и нормализации электрической активности сердца, что должно обеспечить стабилизацию и восстановление возможностей сердечно-сосудистой системы, предотвращение и ликвидацию послеоперационных осложнений в виде тромбозов шунтов и оперированных артерий; • улучшение кровообращения головного мозга, общей и церебральной гемодинамики, нормализация биоэлектрической активности и корково-подкорковых взаимосвязей с целью ликвидации или существенного ослабления выраженности сосудистого кардиоцеребрального синдрома и увеличения резервных возможностей центральной нервной системы; • лечение послеоперационных осложнений воспалительного и невоспалительного генеза — остаточных явлений гнойных медиастинитов, тромбофлебитов нижних конечностей, гипостатических пневмоний, плевритов, инфильтратов бедер и голеней в местах мобилизации участка вены для шунта, артритов и тендинитов, обострений различных синдромов остеохондроза позвоночника, венозной недостаточности нижних конечностей и др. Комплексные программы медицинской реабилитации больных на различных этапах после хирургической реваскуляризации миокарда разработаны в начале 90-х годов прошлого столетия (Громова Г.В. с соавт., 1991; АмиянцВ.Ю. с соавт., 1996).

Восстановительное лечение больных ИВС после операции на сердце включает несколько этапов (Сорокина Е.И., 1989):

Источник: https://medbe.ru/materials/profilaktika-serdtsa-i-sosudov/fizicheskie-faktory-v-reabilitatsii-bolnykh-ishemicheskoy-boleznyu-serdtsa-posle-khirurgicheskoy-rev/

Реваскуляризация миокарда — Аортокоронарное шунтирование (АКШ)

Реваскуляризация миокарда — Аортокоронарное шунтирование (АКШ)Интервенционная хирургия — Рентгенэндоваскулярная хирургияКоронарное стентирование — Имплантация коронарного стента

Восстановительные операции на сердце

Сердечно-сосудистая хирургия – 2007

Задача операции – полная реваскуляризация миокарда, то есть полное восстановление сосудистого кровоснабжения сердечной мышцы, восстановление кровотока по всем артериям сердца и их ветвям с сужениями более 50% просвета сосудов. При этом производится соединение аорты и коронарных артерий при помощи обходных сосудов–шунтов.

Показания к операции реваскуляризации миокарда:

• стенокардия, плохо поддающаяся медикаментозному лечению, нестабильная стенокардия, вариантная стенокардия (Принцметала) в «холодный период», когда состояние пациента стабильное
• острый инфаркт миокарда только в случае развития осложнений
• сердечнососудистая недостаточность
• желудочковые аритмии, желудочковая тахикардия, связанные с аневризмой левого желудочка
• пациенты с ишемической болезнью сердца и имеющимся по данным коронароангиографии сужением коронарных артерий с наличием стенокардии или без нее
• значительное сужение ствола левой коронарной артерии.

Наиболее часто операция выполняется в возрасте пациента 30-55 лет. В более старшем возрасте возможности оперативного лечения ограничиваются наличием атеросклероза других артерий, чаще всего артерий головного мозга.

Операция выполняется в условиях аппарата искусственного кровообращения. Обычно производится не более пяти шунтов. В качестве шунтов используются большая подкожная вена с одной из нижних конечностей пациента. Длина вены, забираемой для шунтирования 65-75 см.

Вену выделяют, перевязывают, отрезают и промывают. Около 10% венозных шунтов закрываются в первый месяц после операции, еще 10% в первый год, и около 10% в последующие 6 лет после операции шунтирования.

Поэтому сейчас часто в качестве материала для шунтов используются артерии пациента: внутренние грудные, эпигастральные, лучевые.Проводится комбинированное шунтирование, часть шунтов венозные, часть – артериальные. Результаты при применении артериальных шунтов лучше.

Около 95% артериальных шунтов продолжают функционировать через 15 лет после операции.

Операция шунтирования коронарных артерий достаточно сложная и дорогостоящая. Больные, перенесшие шунтирование нуждаются в длительном восстановительном лечении. Поэтому продолжается поиск других альтернативных методов хирургического лечения.

Разработан способ реваскуляризации коронарных сосудов на работающем сердце.

При помощи медикаментозных препаратов (бета-блокаторы, антагонисты кальция, аденозин) замедляется ритм сердца и накладывается анастомоз с использованием внутренних грудных артерий.

Операция показана пациентам, у которых в связи с выраженным поражением сердечной мышцы даже временная остановка сердца на аппарате искусственного кровообращения может привести к ухудшению состояния.

На работающем сердце проводятся также и мини-инвазивные операции. Из минидоступа с использованием эндоскопической техники выполняют анастомоз (соединение) ветвей левой или правой коронарной артерии и артерий молочной железы.

В этом случае значительно уменьшается операционная травма, не требуется аппарат искусственного кровообращения, сокращается длительность восстановительного периода после оперативного лечения и отдаленные результаты значительно лучше чем при чрезкожной ангиопластике.

Смертность при операциях по прямой реваскуляризации миокарда от 1 до 3%. Более 95% шунтов функционируют в течение 5 лет, около 90 в течение 10 лет и 50% в течение 20 лет.

Особым хирургическим методом является непрямая реваскуляризация миокарда.

Около 9% больных ишемической болезнью сердца имеют дистальный тип поражения коронарных сосудов, когда атеросклеротические бляшки находятся в мелких артериях сердца и пораженных артерий очень много.

В этом случае баллонная ангиопластика неэффективна, так как сосудов очень много и мелкие артерии оказываются недоступны. Аортокоронарное шунтирование также не может улучшить состояние больного. Для таких больных был создан новый метод непрямой реваскуляризации миокарда.

Основой метода стала идея о создании каналов из полости левого желудочка в сеть мелких артерий и вен или непосредственно в толщу сердечной мышцы. Для создания таких каналов используется лазер. Метод называется трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация.

Под воздействием лазерного излучения в толще сердечной мышцы формируются каналы диаметром до 1 мм. По этим каналам богатая кислородом кровь из левого желудочка попадает в сеть мелких сосудов мышцы сердца.

Через 2-4 месяца эти каналы закрываются, но эффект лазерной реваскуляризации сохраняется более двух лет.

• КАРДИОЛОГИЧЕСКАЯ КЛИНИКА в БЕРЛИНЕ — Германия
• ЦЕНТР КАРДИОЛОГИИ НИДЕРБЕРГ – Германия
• КАРДИОХИРУРГИЯ в ИЗРАИЛЕ — МЦ IMedical
• КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР ОАО МЕДИЦИНА — МОСКВА
• КАРДИОРЕАБИЛИТАЦИЯ в санатории БАРВИХА — МОСКВА
• ХОЧУ лечиться в МОСКВЕ!
• ХОЧУ лечиться ЗА РУБЕЖОМ!

Куда можно обратиться с этой проблемой?

ХОЧУ лечиться в МОСКВЕ!

ХОЧУ лечиться ЗА РУБЕЖОМ!

Источник: http://surgery.popmed.ru/cardiosurgery/ischemic-disease/coronary-artery-bypass-grafting/