Острый коронарный синдром (окс): что это такое, клинические рекомендации, классификация и лечение

Острый коронарный синдром является состоянием, представляющим опасность для жизни человека, а потому требующим скорейшего вмешательства специалистов – кардиологов и реаниматологов.

Рассмотрим ОКС, клинические рекомендации по его диагностике, лечению и профилактике.

↯ Больше статей в журнале «Заместитель главного врача» Активировать доступ

Общая информация

Острый коронарный синдром включает в себя следующие понятия:

• острый инфаркт миокарда;
• инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ (ИМпST);
• инфаркт миокарда без подъема сегмента ST ЭКГ (ИМбпST);
• инфаркт миокарда, диагностированный по изменениям ферментов, по другим биомаркерам или по поздним ЭКГ-признакам;
• нестабильная стенокардия.

Острый коронарный синдром клинические рекомендации в Системе Консилиум

• Понятие острого коронарного синдрома было введено во врачебную практику, когда стало очевидно, что вопрос об использовании некоторых терапевтических методик (например, тромболизиса) должен решаться немедленно, иногда еще до установления диагноза «инфаркт миокарда».
• Выявлено, что характер и срочность вмешательства для восстановления коронарной перфузии зависит от положения сегмента ST по отношению к изоэлектрической линии на ЭКГ – при его подъеме методом выбора восстановления коронарного кровотока является коронарная ангиопластика, однако при невозможности ее проведения в соответствующие сроки показана тромболитическая терапия.
• Восстановление коронарного кровотока при ОКС с подъемом сегмента ST должно проводиться немедленно.

Подъем сегмента ST обычно является следствием трансмуральной ишемии миокарда и возникает при полной закупорке одной из магистральных коронарных артерий. В этих случаях обычно развивается инфаркт миокарда, обозначаемый как ИМпST.

Следовательно, острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST на ЭКГ – следствие окклюзирующего тромбоза коронарных артерий.

Тромб образуется на месте разрыва так называемой нестабильной атеросклеротической бляшки, имеющей большое липидное ядро и истонченную покрышку, богатой воспалительными элементами.

Однако окклюзирующий тромб может возникнуть и на дефекте эндотелия (эрозии) коронарной артерии над бляшкой. Чаще всего окклюзия возникает в месте гемодинамически незначимого стеноза коронарной артерии.

В коронарных артериях пациентов с ОКС обычно находят несколько нестабильных бляшек, в том числе и с надрывами.

Поскольку у таких больных очень высок риск повторной закупорки сосудов сердца, терапевтическая тактика должна сочетать в себе локальные воздействия в области бляшек и общие лечебные мероприятия, направленные на снижение риска развития тромбоза.

• В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов. В Системе «Консилиум» их более 5000.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Активировать

Классификация

1. Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST диагностируют у лиц с ангинозным приступом или ощущением дискомфорта в груди и стойким (не менее 20 мин) подъемом сегмента ST или впервые возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса на ЭКГ.

2. Обычно в тех случаях, когда у больных заболевание начинается как ОКС с подъемом сегмента ST, позже возникают признаки некроза миокарда.
3. Это означает, что у человека развился инфаркт миокарда — гибель клеток сердечной мышцы в результате ишемии.

4. Таким образом, термин «острый коронарный синдром» используется, когда диагностических сведений для того, чтобы установить у больного наличие или отсутствие очагов ИМ, недостаточно.

Клиническая классификация типов инфаркта миокарда в Системе Консилиум

• ОКС – это, скорее, рабочий диагноз, употребляемый в первые часы и сутки заболевания, тогда как понятия «инфаркт миокарда» и «нестабильная стенокардия» (коронарный синдром, не закончившийся возникновением признаком некроза сердечной мышцы) используются в качестве окончательного диагноза.
• Если признаки некроза сердечной мышцы выявляются у пациента с ОКС, у которого на начальных ЭКГ отмечены стойкие подъемы сегмента ST, это состояние обозначается как ИМпST.
• Далее в зависимости от электрокардиографической картины, пиковой активности ферментов или сведений, полученных при помощи использования методов регистрации движения сердечной стенки, инфаркт миокарда может оказаться:

• крупноочаговым;
• мелкоочаговым;
• с зубцами Q (характерен трансмуральный некроз, охватывающий всю толщу стенки левого желудочка);
• без зубцов Q (характерно поражение субэндокардиальных слоев стенки сердца), и т.д.

Обычно некроз при ИМ с зубцами Q имеет гораздо большую площадь поражения, чем ИМ без зубцов Q. В связи с этим первый часто трактуют как крупноочаговый, а второй – как мелкоочаговый.

1. Однако это не совсем корректно, так как при патоморфологическом исследовании часто обнаруживается, что размер некроза при обоих формах ИМ примерно одинаков.
2. Четких различий по размерам между мелкоочаговым и крупноочаговым инфарктом миокарда не установлено.
3. Зубцы Q чаще появляются при ОКС с понижением сегмента ST, особенно при естественном течении болезни.
4. Из вышесказанного можно сделать вывод, что ОКС по своим электрокардиографическим показателям и морфологическим исходам весьма разнообразен.
5. Изменения на первых ЭКГ не дают достаточно оснований для постановки окончательного диагноза, однако позволяют дать ответ на принципиально важный вопрос: показано ли в этом случае неотложное начало терапии, направленной на восстановление коронарной перфузии?

Диагностика

Диагностика острого коронарного синдрома, исходя из клинических рекомендаций по ОКС 2019 года, должна производиться с опорой на следующие сведения:

• данные анамнеза;
• факторы риска ишемии сердца;
• особенности острых проявлений патологии;
• характер изменений на ЭКГ;
• данные о локальной сократительной функции желудочков.

Также диагностика проводится с учетом особенностей болевого синдрома:

• ощущается чувство давление и сжатия за грудиной;
• ощущения похожи на таковые при приступе стенокардии, но отличаются от них по интенсивности и длительности;
• боль — сживающая, жгучая, давящая, иногда больной описывает ее как некий дискомфорт;
• ощущения не купируются полностью приемом нитроглицерина, а в ряде случаев – и инъекциями наркотических анальгетиков;
• боль разнится по интенсивности – от слабой и почти незаметной до мучительной;
• боль накатывает волнами и длится от нескольких минут до нескольких часов;
• иногда отдает в левую руку, челюсть, спину, плечо, эпигастральную область.

Атипичные варианты инфаркта миокарда с понижением сегмента ST:

• астматический;
• абдоминальный;
• аритмический;
• цереброваскулярный;
• безболевой.

Больных с ОКС доставляют в кардиологическое отделение стационара. Здесь обязательно выполняется ЭКГ, с помощью которой уточняются следующие данные:

• размер сердечной камеры (увеличение позволяет уточнить место поражения)
• изменения в работе клапанов (инфаркт левого желудочка приводит к нарушению деятельности митрального клапана, а инфаркт правого желудочка нарушает работу трикуспидального клапана);
• завихрения кровотока (неравномерные сокращения сердечной мышцы приводят к нарушению гемодинамики);
• выбухание сердечной стенки (возникает на фоне повышения внутреннего давления при обширном инфаркте);
• расширение нижней полой вены (возникает при инфаркте левого желудочка из-за ослабления деятельности правых отделов сердца и застаивания крови в венозной системе).

В первые часы в крови повышается концентрация биологических маркеров некроза миокарда. К ним относятся:

• тропонин Т;
• тропонин I;
• миоглобин;
• креатинфосфокиназа;
• изоферменты КФК;
• аспартатаминотрансфераза;
• лактатдегидрогеназа;
• КФК-МВ.

• Для постановки точного диагноза, согласно клиническим рекомендациям по острому коронарному синдрому, достаточно обнаружения повышенного уровня двух-трех маркеров в сочетании с клинической картиной.
• ✔ Медицинские услуги для диагностики ОС, перечень мероприятий скачайте в Системе Консилиум
• Скачать документ

Дифференциальный диагноз

Нужно помнить, что боль в груди может быть вызвана не только ишемической болезнью и острым коронарным синдромом, но и целым рядом других патологий.

Болевые ощущения могут иметь легочную, сосудистую, желудочно-кишечную или ортопедическую природу.

Скорая помощь при ОКС

Доврачебная помощь при остром коронарном синдроме включает в себя следующие мероприятия:

• прекращение действия провоцирующего фактора (физической нагрузки);
• принять нитроглицерин сублингвально (в форме таблеток или спрея);
• если через 5 минут симптоматика не утихла – принять нитроглицерин повторно;
• если через 5 минут после повторного приема боль не исчезает и не ослабевает – срочно вызвать бригаду СМП и снова принять нитроглицерин.

В третьем приеме нитроглицерина нет необходимости только в том случае, если для купирования боли у конкретного пациента обычно требуется прием нескольких доз препарата и при условии, что интенсивность и продолжительность болевых ощущений не изменилась.

Для обезболивания ОКС в условиях стационара и бригадами СМП обычно используется морфин. Его свойства:

• уменьшение тревожности, чувства страха, нервного возбуждения;
• снижение симпатической активности;
• увеличение тонуса блуждающего нерва;
• уменьшение работы дыхательной мускулатуры;
• расширение периферических сосудов (особенно важно при отеке легких).

Лечение

Летальность в случае ОКС при отсутствии своевременной медицинской помощи составляет 50%. По этой причине все лица с подозрением на этот диагноз подлежат немедленной транспортировке в кардиологическое отделение.

Особое значение имеют действия, предпринимаемые медицинским персоналом после первого контакта с больным, и сроки, в которые они производятся.

Ведение пациентов с ОКС включает в себя:

• оценку клинической картины по признакам схожести с острым коронарным синдромом;
• сбор анамнеза имеющихся хронических заболеваний и факторов риска, которые могут склонить решение в пользу наличия или отсутствия ОКС;
• оценку предшествующего лечения;
• оценку срока, прошедшего с момента начала заболевания, периодичности болевых приступов, длительности последнего приступа, результатов попыток его самостоятельного купирования;
• объективный осмотр;
• регистрация ЭКГ, интерпретация полученных данных.

Проведение всех вышеперечисленных манипуляций должно уложиться в 10 минут, по истечении которых пациент с болью в груди должен быть отнесен к одной из следующих групп:

• ОКС с подъемом сегмента ST;
• ОКС без подъема сегмента ST;
• маловероятный ОКС (при очевидных некардиальных причинах болевого синдрома).

От того, в какую группу вошел больной, зависят дальнейшие действия медицинского персонала лечебного учреждения.

Все пациенты с острым коронарным синдромом срочно доставляются в специализированные отделения кардиологической реанимации стационаров, в которых имеется возможность круглосуточного проведения коронарографии и ЧКВ.

Исключение — пациенты с ОКСбпST, входящие в группу низкого или промежуточного риска. Они могут госпитализироваться в отделения интенсивной терапии стационаров, не имеющих возможности проведения коронароангиографии.

Лечение инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии нацелено на:

• устранение болевого синдрома;
• уменьшение выраженности ишемии;
• профилактику повторной окклюзии коронарных артерий;
• ограничение объема пораженной сердечной мышцы;
• уменьшение выраженности ремоделирования миокарда;
• терапию осложнений;
• улучшение прогноза.

✔ Немедикаментозные методы профилактики, лечения и медреабилитации пациентам с ОС, таблица в Системе Консилиум

Скачать документ

Реабилитация

Восстановление после инфаркта миокарда включает в себя три этапа:

1. Стационарный (начинается в палате интенсивной терапии и продолжается в общей палате профильного отделения клиники или кардиоцентра).
2. Ранний реабилитационный (проводится в стационарном реабилитационном отделении кардиологического стационара или центра реабилитации).
3. Амбулаторно-поликлинический (больной определяется как субъект с постинфарктным кардиосклерозом, нуждающийся в выполнении комплекса реабилитационных мероприятий и длительной вторичной профилактики).

В первые несколько месяцев после выписки из больницы все реабилитационные мероприятия выполняются под контролем врача, затем – под самоконтролем в домашних условиях.

Сроки пребывания в кардиологическом стационаре определены стандартами оказания медпомощи и клиническими рекомендациями по острому коронарному синдрому 2019 года. Они составляют:

• до 3 суток – в блоке или палате интенсивной терапии;
• до 7–9 суток — после перевода из палаты ИТ.

Перевод больного в общую палату возможен через сутки после полной стабилизации состояния.  

Материал проверен экспертами Актион Медицина

Источник: https://www.provrach.ru/article/8713-19-m08-17-oks-klinicheskie-rekomendacii

Острый коронарный синдром

Острый коронарный синдром — патологический процесс, при котором нарушается или полностью прекращается естественное кровоснабжение миокарда через коронарные артерии. В таком случае на определённом участке к сердечной мышце не поступает кислород, что может привести не только к инфаркту, но и к летальному исходу.

Термин «ОКС» используется клиницистами для обозначения определённых недугов сердца, включая инфаркт миокарда и нестабильную стенокардию.

Это обусловлено тем, что в этиологии данных заболеваний лежит синдром коронарной недостаточности. При таком состоянии больному требуется неотложная медицинская помощь.

В этом случае речь идёт не только о развитии осложнений, но и высоком риске летального исхода.

Этиология

Основной причиной развития острого коронарного синдрома является поражение атеросклерозом венечных артерий.

Кроме этого, выделяют такие возможные факторы развития данного процесса:

• сильный стресс, нервное перенапряжение;
• спазм сосудов;
• сужение просвета сосуда;
• механическое повреждение органа;
• осложнения после операции;
• эмболия коронарных артерий;
• воспаление коронарной артерии;
• врождённые патологии сердечно-сосудистой системы.

Отдельно следует выделить факторы, которые являются предрасполагающими для развития данного синдрома:

• избыточный вес, ожирение;
• курение, употребление наркотических средств;
• практически полное отсутствие физической активности;
• нарушение баланса жиров в крови;
• алкоголизм;
• генетическая предрасположенность к сердечно-сосудистым патологиям;
• повышенная свёртываемость крови;
• частые стрессы, постоянное нервное напряжение;
• высокое артериальное давление;
• сахарный диабет;
• приём определённых медикаментозных препаратов, которые приводят к снижению давления в коронарных артериях (синдром коронарного обкрадывания).

ОКС — это одно из самых опасных для жизни человека состояний. В этом случае требуется не только неотложная медицинская помощь, но и проведение срочных реанимационных мероприятий. Малейшее промедление или неправильные действия первой помощи могут привести к летальному исходу.

Патогенез

Острый коронарный синдром

Из-за тромбоза венечных сосудов, который спровоцирован определённым этиологическим фактором, из тромбоцитов начинаются выделяться биологически активные вещества — тромбоксан, гистамин, тромбоглобулин. Данные соединения обладают сосудосуживающим действием, что и приводит к ухудшению или полному прекращению кровоснабжения миокарда.

Этот патологический процесс может усугубляться адреналином и электролитами кальция. В это же время блокируется противосвертывающая система, что приводит к выработке ферментов, которые разрушают клетки в зоне некроза.

Если на данном этапе развитие патологического процесса не остановить, то поражённая ткань преобразуется в рубец, который не будет принимать участия в сокращении сердца.

Механизмы развития острого коронарного синдрома будут зависеть от степени перекрытия тромбом или бляшкой коронарной артерии. Выделяют такие этапы:

• при частичном уменьшении кровоснабжения могут периодически наблюдаться приступы стенокардии;
• при полном перекрытии возникают участки дистрофии, которые позже преобразуются в некроз, что приведёт к инфаркту;
• внезапные патологические изменения — приводят к фибрилляции желудочков и, как следствие этого, клинической смерти.

Нужно понимать и то, что высокий риск летального исхода присутствует на любом этапе развития ОКС.

Классификация

Исходя из современной классификации, выделяют такие клинические формы ОКС:

• острый коронарный синдром с подъёмом сегмента ST — у пациента присутствуют типичные ишемические боли в грудной клетке, обязательна реперфузионная терапия;
• острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST – отмечаются типичные для ишемической болезни изменения, приступы стенокардии. Тромболизис не требуется;
• инфаркт миокарда, диагностированный по изменениям ферментов;
• нестабильная стенокардия.

Формы острого коронарного синдрома используются только при проведении диагностики.

Симптоматика

Первым и наиболее характерным признаком заболевания является острая боль в грудной клетке. Болевой синдром может носить приступообразный характер, отдавать в плечо или руку.

При стенокардии боль по характеру будет сжимающей или жгучей и непродолжительной по времени.

При инфаркте миокарда интенсивность проявления этого симптома может приводить к болевому шоку, поэтому требуется немедленная госпитализация.

Кроме этого, в клинической картине могут присутствовать такие симптомы:

• холодное потоотделение;
• нестабильное артериальное давление;
• возбуждённое состояние;
• спутанность сознания;
• панический страх смерти;
• обморок;
• бледность кожных покровов;
• больной ощущает нехватку кислорода.

В некоторых случаях симптоматика может дополняться тошнотой и рвотой.

При такой клинической картине больному нужно срочно оказать первую помощь и вызвать неотложную медицинскую помощь. Больного ни в коем случае нельзя оставлять одного, особенно если наблюдается тошнота со рвотой и потеря сознания.

Диагностика

Главным методом диагностирования острого коронарного синдрома является электрокардиография, которую необходимо сделать в кратчайшие сроки от начала болевого приступа.

Полная программа диагностики проводится только после того, как удалось стабилизировать состояние больного. Обязательно следует уведомить врача о том, какие препараты давались больному в качестве первой медицинской помощи. 

В стандартную программу лабораторно-инструментальных обследований входит следующее:

• общий анализ крови и мочи;
• биохимический анализ крови – определяется уровень холестерина, сахара и триглицеридов;
• коагулограмма – для определения уровня свёртываемости крови;
• ЭКГ — обязательный метод инструментальной диагностики при ОКС;
• эхокардиография;
• коронароангиография — для определения места и степени сужения коронарной артерии.

Лечение

Программа терапии для больных с острым коронарным синдромом подбирается индивидуально, в зависимости от степени тяжести патологического процесса, госпитализация и строгий постельный режим обязательны.

Состояние больного может потребовать проведения мероприятий по оказанию скорой доврачебной помощи, которые заключаются в следующем:

• обеспечить больному полный покой и доступ свежего воздуха;
• положить под язык таблетку нитроглицерина;
• вызвать скорую медицинскую помощь, сообщив о симптомах.

Лечение острого коронарного синдрома в стационаре может включать в себя такие терапевтические меры:

• ингаляции кислородом;
• введение медикаментозных препаратов.

В рамках медикаментозной терапии, врач может назначить такие препараты:

• наркотические или ненаркотические обезболивающие;
• антиишемические;
• бета-блокаторы;
• антагонисты кальция;
• нитраты;
• дезагреганты;
• статины;
• фибринолитики.

В некоторых случаях консервативного лечения оказывается недостаточно или оно вовсе не уместно. В таких случаях осуществляется следующее оперативное вмешательство:

• стентирование коронарных артерий – к месту сужения проводится специальный катетер, после чего посредством специального баллона расширяется просвет, и в место сужения устанавливается стент;
• аортокоронарное шунтирование — поражённые участки коронарных артерий заменяются на шунты.

Аортокоронарное шунтирование

Такие медицинские мероприятия дают возможность предотвратить развитие инфаркта миокарда из ОКС.

Кроме этого, больному нужно соблюдать и общие рекомендации:

• строгий постельный режим до стабильного улучшения состояния;
• полное исключение стрессов, сильных эмоциональных переживаний, нервного напряжения;
• исключение физических нагрузок;
• по мере улучшения состояния ежедневные прогулки на свежем воздухе;
• исключение из рациона жирного, острого, слишком солёного и другой тяжёлой пищи;
• полное исключение спиртных напитков и курения.

Нужно понимать, что острый коронарный синдром, при несоблюдении рекомендаций врача, может в любой момент привести к серьёзным осложнениям, а риск летального исхода при рецидиве сохраняется всегда.

Отдельно следует выделить диетотерапию при ОКС, которая подразумевает следующее:

• ограничение в потреблении продуктов животного происхождения;
• количество соли должно быть ограничено до 6 грамм в сутки;
• исключение слишком острых, приправленных блюд.

Следует отметить, что соблюдение такого режима питания нужно постоянно, как в период лечения, так и в качестве профилактики.

Возможные осложнения

Синдром острой коронарной недостаточности может привести к следующему:

Следует понимать и то, что даже при своевременных медицинских мероприятиях сохраняется высокий риск развития вышеуказанных осложнений. Поэтому такой пациент должен систематически обследоваться у кардиолога и неукоснительно соблюдать все его рекомендации.

Профилактика

Предотвратить развитие сердечно-сосудистых заболеваний можно, если соблюдать на практике такие рекомендации докторов:

• полный отказ от курения, умеренное потребление спиртных напитков;
• правильное питание;
• умеренные физические нагрузки;
• ежедневные прогулки на свежем воздухе;
• исключение психоэмоциональных нагрузок;
• контроль показателей артериального давления;
• контроль уровня холестерина в крови.

Кроме этого, не следует забывать о важности профилактического осмотра у профильных медицинских специалистов, соблюдении всех рекомендаций врача касательно профилактики недугов, которые могут привести к синдрому острой коронарной недостаточности.

Применение на практике минимума рекомендаций поможет предотвратить развитие осложнений, которые спровоцированы острым коронарным синдромом.

Источник: https://SimptoMer.ru/bolezni/serdtse-i-sosudy/2354-ostryy-koronarnyy-sindrom-simptomy

Острый коронарный синдром (ОКС)

Что такое острый коронарный синдром?

Острый коронарный синдром (ОКС) означает группу клинических проявлений, определяемых острой ишемией миокарда (ишемической болезнь сердца), то есть внезапного и критического снижения кровотока в сердечной ткани.

Наиболее частой причиной этого внезапного падения кровотока является разрыв или эрозия «уязвимой» коронарной атеросклеротической бляшки с последующим скоплением тромбоцитов и тромботическим перекрытием с последующим уменьшением или остановкой кровотока.

Эпидемиология

Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смертности и заболеваемости в западных странах; их распространенность постепенно растет в связи с увеличением средней продолжительности жизни.

По оценкам, за один год более 135 000 человек пострадали от коронарного заболевания сердца и 45 000 из них погибли от него.

Патогенез (механизм зарождения и развития болезни)

• Атеросклеротическая болезнь коронарных артерий (хроническое изменение коронарных артерий) — прогрессивный процесс, характеризующийся появлением атеросклеротических бляшек.
• В нормальных условиях внутренняя поверхность артерий гладкая; при осаждении холестерина на внутренних стенках образуется атеросклеротическая бляшка, которая со временем может увеличиваться в размерах (устойчивая бляшка).
• Когда поверхность бляшки разрывается (уязвимая бляшка), кровеносная струя вступает в контакт с содержимым самой бляшки, вызывая процессы коагуляции и активации тромбоцитов с последующим образованием тромба, это вызывает закупорку или субокклюзию артерии, препятствуя притоку крови и тем самым поступлению кислорода и субстратов в распыленную сердечную мышцу.
• Когда пораженная тромбозом артерия является полностью закрытым эпикардиальным сосудом, примерно через 15 минут начинается острый инфаркт миокарда, начиная с эндокарда и заканчивая эпикардом; если преобладают явления тромбоцита и артерия частично забита, то развивается нестабильная стенокардия.
• Масштабы ишемии также зависят от наличия или отсутствия побочных эффектов и потребления кислорода миокардом.

Классификация

Острые коронарные синдромы можно классифицировать по степени и продолжительности стеноза/окклюзии, а также по количеству ткани миокарда, которая переходит в некроз, на следующих клинических картинах:

• Нестабильная стенокардия: это острая ишемия миокарда без значительного некроза миокарда.
• Острый инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (инфаркт миокарда без подъема сегмента ST, ИМбпST): картина менее тяжелого инфаркта, обусловленная острой ишемией миокарда, связанной с субэндокардиальным некрозом миокарда; в этом случае показатели некроза выше нормы.
• Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, ИМспST): наиболее тяжелая картина инфаркта; оно вызвано острой ишемией миокарда, связанной с некрозом миокарда полной толщины, со значительным увеличением показателей некроза.

  Артериальная гипертензия

Причины и факторы риска острого коронарного синдрома

Основными причинами и факторами риска являются:

• Наследственность: наличие ишемической болезни сердца у родителей или братьев и сестер повышает риск развития острого коронарного синдрома.
• Пол: у мужчин чаще встречается ишемическая болезнь сердца, но только по сравнению с женщинами детородного возраста эстрогены оказывают защитное действие против этой болезни; Женщины в постменопаузе, с другой стороны, имеют такой же риск, что и мужчины.
• Возраст: острый коронарный синдром обычно поражают после 45 лет.
• Курение: среди заядлых курильщиков (более 15 сигарет в день) в возрасте от 45 до 54 лет риск смерти от ишемической болезни сердца оценивался в три раза выше, чем у некурящих; это связано как с прямым воздействием самого дыма, так и со снижением толерантности к физическим нагрузкам.
• Артериальная гипертензия: определение артериального давления, равного или превышающего 140 мм рт.ст. максимального (систолического) давления и 90 мм рт.ст. минимального (диастолического) давления.
• Сахарный диабет.
• Ожирение: это хроническое заболевание, характеризующееся одним или несколькими из следующих параметров: индекс массы тела — ИМТ = 30 кг/м² — масса тела более 30% по сравнению с идеальным весом — плиометрическое измерение значений выше 95° процентиль. Центральное или абдоминальное ожирение связано с повышенным риском ишемической болезни сердца.
• Гиперхолестеринемия: в частности, высокие уровни липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), низкие уровни липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) и соотношение ЛПНП/ЛПВП> 3.
• Гипергомоцистеинемия: чрезмерное присутствие гомоцистеина в крови (нормальные значения: 1 мм с выпуклостью, направленной вверх. Появление патологических зубцов Q. Электрокардиограмма при ИМбпST и нестабильной стенокардии характерным изменением ЭКГ, в случае нестабильной стенокардии или ИМбпST является вычитание сегмента ST> 1 мм.
• Анализ крови. Сердечные клетки (миоциты), когда они подвергаются некрозу, выделяют некоторые вещества (ферменты или белки), которые можно обнаружить и измерить в крови, повторная дозировка которых может дать фундаментальные клинические показания. Наиболее используемые ферменты:
  • Тропонин (Tn): это очень чувствительный специфический сердечный маркер. В случае инфаркта миокарда тропонин Т увеличивается в сыворотке через 2-4 часа от начала симптомов, он имеет самый высокий пик через 8-12 часов, оставаясь высоким до примерно 14 дней.
  • CK-MB креатинкиназа: это маркер некроза сердца; его значения высоки примерно через 3-8 часов от начала боли. Она может оставаться обнаруживаемой в течение длительного времени.
  • Лактатдегидрогеназа (ЛДГ): полезна при диагностике инфаркта миокарда, когда пациент достигает позднего наблюдения, так как его максимальный пик наступает через 4-5 дней, а значение остается высоким в течение 15-20 дней. Аспартатаминотрансфераза: пик виден через 36 часов, возвращается к норме через 5-6 дней.
  • Миоглобин: это очень ранний маркер некроза сердца, который можно проследить через несколько часов после появления симптомов, проявляя пик через 4-12 часов и нормализуясь примерно через 24 часа.

Лечение острого коронарного синдрома

Лечение острых коронарных синдромов предполагает использование многочисленных лекарственных препаратов:

• введение кислорода,
• анальгетики,
• тромбоцитарные анти-тромбоциты,
• антикоагулянты,
• бета-блокаторы,
• ингибиторы АПФ,
• антагонисты кальция.

  Спазм сосудов головного мозга: причины, симптомы и лечение

У пациентов с инфарктом миокарда с некрозом полной толщины (ИМспST) также необходимо быстро восстановить кровоток в закупоренной коронарной артерии: это можно сделать с помощью фибринолитической терапии или чрескожной коронарной реваскуляризации: с помощью коронарной ангиопластики, то есть с помощью механической реканализации с или без имплантата стента сосуда, ответственного за инфаркт.

Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА — чрескожная коронарная ангиопластика или ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство) — это интервенционная кардиологическая процедура, с помощью которой можно реанализировать большую часть коронарного стеноза.

Ангиопластике предшествует и ассоциируется с коронарографией, которая позволяет визуализировать коронарные артерии. Он предполагает использование тонкого катетера, который вводится через артерию, доходящую до сердца.

На наконечнике катетера находится воздушный шар (баллон), который помещается (под рентгеновским контролем) в центр коронарного стеноза и затем накачивается, чтобы сжать отложения налета внутри коронарной артерии, тем самым восстанавливая кровоток.

Во время операции могут быть установлены коронарные стенты, то есть «расширяемые» канальцы в металлической сетке, которые оставляют, чтобы держать артерию.

Также используются лекарственные стенты, которые, помимо того, что являются структурной опорой для коронарной артерии, имеют лекарственное покрытие, которое помогает предотвратить рестеноз сосудов.

Более подробно об этих процедурах вам расскажет кардиолог.

Профилактика и рекомендации

Начав здоровый образ жизни, можно внести существенный вклад в снижение определенных факторов риска, связанных с острыми коронарными синдромами и сопутствующей ишемической болезнью сердца. Желательно придерживаться следующих рекомендаций:

• бросить курить;
• ограничить потребление алкоголя;
• регулярно выполняйте умеренные физические упражнения. Чтобы снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний, рекомендуется принимать умеренную физическую нагрузку, например ходьбу, не менее 30 минут в день и не менее 5 дней в неделю;
• похудение и поддержание веса. Целью является достижение индекса массы тела (ИМТ) 18,5 — 24,9 кг/м²;
• соблюдайте здоровую диету: поддерживайте потребление фруктов и овощей, избегая чрезмерного употребления красного мяса; в частности, ограничить потребление насыщенных жирных кислот и ввести полиненасыщенные жирные кислоты в рацион;
• держите стресс под контролем.

Особое внимание профилактике следует уделять пациентам, которые знакомы с ранним заболеванием коронарной артерии или страдают от болезней, которые могут быть связаны с проблемами сердца, такими как артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет.

Важно соблюдать показания и фармакологическую терапию, предложенную врачом, чтобы снизить риск серьезных осложнений.

Интересное

   

Источник: https://tvojajbolit.ru/kardiologiya/ostryj-koronarnyj-sindrom-oks/

Острый коронарный синдром: причины, симптомы. Клинические рекомендации

Термин «острый коронарный синдром» используется в клинике внутренних болезней в качестве предварительного диагноза, объединяющего группу патологических состояний, развивающихся при острой ишемии миокарда и имеющих общие патогенетические механизмы. К нему относят нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда.

Как правило, эти состояния на начальном этапе разграничить сложно, поэтому для оптимизации медицинской помощи их дифференциальную диагностику проводят в условиях стационара, осуществляя наблюдение за пациентом, анализируя результаты дополнительных методов исследования и одновременно проводя необходимые лечебные мероприятия.

Причины и механизмы развития

В основе острого коронарного синдрома лежит атеросклероз венечных сосудов.

В настоящее время доказано, что острые коронарные синдромы имеют общий анатомический субстрат. Несмотря на определенные различия в клинической картине и течении различных его форм, в основе всех лежит атеросклеротический процесс с разрывом нестабильной бляшки или ее эрозией и тромбоз с различной степенью наложения тромба. Это приводит к нестабильности коронарного кровотока и ишемии миокарда. При этом потребность в кислороде и питательных веществах не соответствует их доставке.

В редких случаях нарушение коронарного кровотока может быть вызвано другими причинами:

• тромбоэмболией венечных артерий (при сепсисе);
• спазмом интактных сосудов, кровоснабжающих сердце (на фоне интоксикации).

При нестабильной стенокардии тяжесть и продолжительность ишемии недостаточна для формирования некроза. Тромб, образующийся на поверхности атеросклеротической бляшки, частично перекрывает кровеносный сосуд, он способен лизироваться и фрагментироваться.

Его мелкие частицы мигрируют в артериолы и капилляры, вызывая повреждение миокарда. Возможны также преходящие эпизоды тромботической окклюзии длительностью 10-20 мин.

Также определенное значение при этом имеет персистирующая хроническая обструкция в виде выраженного стеноза.

Следует отметить, что у больных с длительным стажем стенокардии хорошо развито коллатеральное кровообращение (в обход поврежденных сосудов), поэтому в зоне острой ишемии у них дольше поддерживается жизнеспособность тканей. В результате у таких больных повреждение миокарда выражается в меньшей мере и лучше сохраняется насосная функция сердца.

При инфаркте миокарда происходит закупорка крупной ветви коронарной артерии, что способствует ишемии определенного участка миокарда в зоне ее кровоснабжения и некрозу. Однако выраженность этих изменений может быть различной.

• При инфаркте миокарда без зубца Q патологические изменения близки к таковым при нестабильной стенокардии, но внутрисосудистый тромб более устойчивый, а периоды нарушения кровотока, связанные с окклюзией, более длительные. При этом питание миокарда в зоне повреждения продолжается за счет коллатералей. Принципиальное отличие этих двух патологических состояний заключается в большей длительности обструкции венечной артерии, которая становится причиной некроза (отмирания клеток) миокарда. Также могут способствовать повреждению при ишемии резкое снижение кровоснабжения миокарда (при гипотензии) и нарушение кислород-транспортной функции крови (при гипоксемии).
• ИМ с зубцом Q отличается развитием быстрой и полной окклюзии коронарной артерии длительностью более 1 часа. Просвет пораженной артерии обтурируется хорошо фиксированным, прочным тромбом. При этом некротические изменения захватывают обширные участки миокарда. Они начинают развиваться через 20-30 минут после начала выраженной ишемии и прогрессируют со временем. Восстановление нормального кровотока в течение первых часов и вовлечение коллатералей может предотвратить возникновение некроза или уменьшить его размеры.

С учетом патофизиологических изменений и определенных различий в тактике ведения таких больных острый коронарный синдром разделяют на два типа:

• с подъемом сегмента ST (предшествует инфаркту миокарда с зубцом Q);
• без подъема сегмента ST (в дальнейшем соответствует нестабильной стенокардии или инфаркту миокарда без зубца Q).

Симптомы

Клинические проявления ОКС многообразны, что обуславливает определенные трудности его диагностики. К основным симптомам, которые должны насторожить больного в плане развития данной патологии, относят:

1. Боль в грудной клетке. Она может иметь различную интенсивность и по-разному переносится больными. Для нее характерен сжимающий, давящий или жгучий характер. Однако некоторыми пациентами она воспринимается в виде тяжести или кома за грудиной. В типичных случаях она локализуется в левой половине грудной клетки или за грудиной и иррадиирует в левую руку, лопатку, шею, нижнюю челюсть. Длительность болевых ощущений, как правило, превышает 20 минут. Важно, что они не уменьшаются после приема нитратов.
2. Нарастающая одышка.
3. Нарушения сердечного ритма.
4. Выраженная общая слабость.
5. Бледность кожных покровов, холодный пот.
6. Снижение артериального давления.
7. Тревога, страх смерти.

При атипичном течении заболевания, которое чаще наблюдается у лиц молодого или пожилого возраста, а также пациентов с сахарным диабетом, боль в области сердца может быть слабо выраженной или отсутствовать вовсе, но при этом могут появляться другие признаки:

• сильная боль в эпигастрии с диспепсическими явлениями (тошнотой, рвотой, икотой, отрыжкой);
• боль в груди по типу плевральной;
• сердечная астма или отек легких (удушье, продуктивный кашель, кровохарканье);
• нарушение сознания с судорогами, брадикардией.

У лиц, страдающих стенокардией, о дестабилизации процесса свидетельствует:

• возрастание частоты, интенсивности и длительности ангинозных приступов без видимых причин;
• присоединение стенокардии покоя к типичным проявлениям болезни;
• возникновение ночных приступов;
• снижение эффективности нитратов и предыдущей терапии (резко возрастает потребность в приеме нитроглицерина).

Течение нестабильной стенокардии может быть различным. При благоприятном исходе болезнь завершается исчезновением симптомов, при неблагоприятном – развитием инфаркта миокарда или внезапной смертью.

Следует отметить, что при классическом течении инфаркта миокарда больные возбуждены, беспокойны, они мечутся, ищут удобную позу, чего не бывает во время приступа стенокардии. Однако это наблюдается не всегда.

Диагностика

Основу диагностики ОКС составляет электрокардиография.

Учитывая, что острый коронарный синдром является рабочим диагнозом для врача, оказывающего помощь в первые часы болезни, а окончательный диагноз устанавливается в стационаре, весь процесс диагностики можно разделить на два этапа. На первом из них диагностика базируется:

• на жалобах больного;
• истории его заболевания (наличие у больного ИБС, факторов риска развития атеросклероза, ранее перенесенных инфарктов);
• объективного обследования (гипотензия, нерегулярный пульс, бради- или тахикардия, бледность кожи, влажные хрипы в легких и др.);
• анализе электрокардиограммы.

Последний является решающим методом для постановки диагноза на догоспитальном этапе. После регистрации электрокардиограммы врач может предварительно оценить характер патологического процесса и определить, имеются ли у больного признаки ишемии и некроза или отсутствуют.

При этом обращают внимание на состояние сегмента ST, зубца Т, наличие патологического зубца Q и др. Если они имеются, то с их помощью определяется тип синдрома – с подъемом ST или без него.

Однако отсутствие характерных признаков на электрокардиограмме не может полностью исключить ОКС, так как они могут появиться в ближайшее время, поэтому при наличии подозрительных симптомов больные госпитализируются в специализированные отделения.

Более детальное обследование проводится на следующем этапе в условиях стационара. Оно включает:

• регистрацию электрической активности сердца в динамике;
• эхокардиографию;
• лабораторные исследования (в первые часы – сердечные тропонины, МВ-фракция КФК; позже другие анализы – общий анализ крови и мочи, коагулограмма, определение острофазовых реакций, различных биохимических показателей);
• коронарографию.

Важным компонентом постановки диагноза является дифференциальная диагностика, которая проводится со следующими патологическими состояниями:

• тромбоэмболия легочной артерии (наличие в анамнезе тромбофлебита, оперативных вмешательств; преобладание признаков правожелудочковой недостаточности);
• расслаивающая аневризма аорты (боль носит волнообразный характер и может изменять свою локализацию; асимметрия пульса и артериального давления; признаки внутреннего кровотечения);
• острый перикардит (болевые ощущения усиливаются при наклонах, поворотах туловища; выслушивается шум трения перикарда);
• остеохондроз (боль возникает по ходу спинномозговых нервов, усиливается при движениях, при этом выявляются болевые точки);
• опоясывающий лишай (высыпания в виде пузырьков по ходу межреберных нервов);
• патология желудочно-кишечного тракта – прободная язва желудка и острый панкреатит (характер боли – кинжальная в первом случае, опоясывающая во втором; напряжение мышц живота при пальпации и признаки раздражения брюшины);
• спонтанный пневмоторакс (усиление боли при вдохе, наклонах; характерные данные перкуссии и аускультации) и др.

Клинические рекомендации по лечению

Все больные с острым коронарным синдромом в срочном порядке госпитализируются в специализированный стационар. Тактика ведения больных с разными формами данной патологии имеет свои особенности. Ниже на этом остановимся подробнее.

Лечение ОКС без подъема ST

Стратегия ведения пациентов с острым коронарным синдромом заключается в устранении болевого синдрома, восстановлении коронарного кровотока, предотвращении осложнений. Основными направлениями лечения являются:

• соблюдение строгого постельного режима;
• антиишемическая терапия с целью уменьшения потребности сердечной мышцы в кислороде (нитраты, β-адреноблокаторы, антагонисты кальция);
• прием антитромбоцитарных препаратов (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел);
• при сохраняющемся болевом синдроме – введение наркотических анальгетиков;
• назначение антикоагулянтов (низкомолекулярных гепаринов);
• применение статинов для стабилизации атеросклеротической бляшки и снижения уровня вредного холестерина в организме;
• терапия ингибиторами АПФ (особенно лицам с артериальной гипертензией, дисфункцией левого желудочка);
• оксигенотерапия;
• у больных из группы высокого риска коронарных событий – использование ингибиторов гликопротеиновых рецепторов на этапе планирования катетеризации сердца;
• хирургическая реваскуляризация при рецидивирующей ишемии или неэффективности консервативных методов (аортокоронарное шунтирование, чрескожное коронарное вмешательство).

Необходимо отметить, что интенсивность медикаментозной терапии зависит от тяжести состояния пациента и его реакции на лечение.

На фоне терапии производится динамическая регистрация ЭКГ, контроль лабораторных показателей. Кроме того, необходимо выявить и устранить другие причины, ухудшающие общее состояние больного, такие как аритмии или сердечная недостаточность.

Лечение ОКС с подъемом ST

У больных с развитием ОКС с подъемом сегмента ST, а значит крайне высоким риском развития инфаркта миокарда, особое место в лечении занимает реперфузионная терапия, которая обеспечивает восстановление кровотока в поврежденном сегменте. С этой целью назначается тромболитическая терапия и применяются хирургические методы. К последним относят:

• баллонную ангиопластику и стентирование;
• ургентное аортокоронарное шунтирование.

Однако для осуществления ранней инвазивной стратегии должна быть доступна катетеризационная лаборатория, специальное оборудование и обученный персонал. Если обеспечить доставку пациента в такие медицинские учреждения в кратчайшие сроки невозможно, то наиболее реальным методом реперфузии считается тромболизис.

С помощью такого лечения, проведенного в первые 4-6 часов (до 12 часов) от предполагаемого начала ишемии, в 50-70 % случаев удается добиться восстановления кровотока.

Однако при этом следует учитывать не только показания к лечению (инфаркт миокарда с подъемом ST или зубцом Q, внезапно возникшая блокада левой ножки пучка Гиса), но и противопоказания, особенно абсолютные:

Принципы базисной терапии и оказания неотложной помощи в первые часы острой ишемии миокарда соответствуют таковым при ОКС без подъема ST.

К какому врачу обратиться

При возникновении внезапной боли в груди, напоминающей приступ стенокардии, но длящейся более 15 минут, без эффекта от приема 2-3 таблеток нитроглицерина, необходимо вызвать скорую помощь.

Больной с подозрением на острый коронарный синдром транспортируется в ближайшее учреждение, оказывающее специализированную помощь при инфаркте миокарда (сейчас создана сеть специальных стационаров), либо в отделение реанимации.

В дальнейшем его лечением занимается кардиолог. При наличии условий помощь пациенту оказывает кардиохирург.

Заключение

Своевременная диагностика и адекватное лечение острого коронарного синдрома позволяет предотвратить инфаркт миокарда, если это возможно, или ограничивает зону некроза и предупреждает осложнения.

Необходимо помнить, что даже при гипердиагностике для человека полезнее оказаться в стационаре и пройти обследование, чем попасть в ту группу больных, для которых ОКС завершается летальным исходом.

Д. м. н., проф. А. В. Аствацатрян рассказывает об остром коронарном синдроме:

Специалист клиники «Московский доктор» говорит об ОКС:

Врач-терапевт 1 категории А. С. Шмаков рассказывает о неотложной помощи при ОКС:

Источник: https://myfamilydoctor.ru/ostryj-koronarnyj-sindrom-prichiny-simptomy-klinicheskie-rekomendacii/