Отопластика

Ушная раковина является наружной частью органа слуха. Она выполняет акустическую ( концентратор звуковой волны) и защитную функции для среднего и внутреннего уха. Вместе с тем ушная раковина играет большую эстетическую роль. Изменение формы или расположения уха по отношению к другим частям лица нарушает внешний облик человека, что может отрицательно сказаться на его психоэмоциональном состоянии.

Ушная раковина является наружной частью органа слуха и представляет собой эластический хрящ сложной конфигурации, плотно облегаемый кожей с обеих сторон. В нижней части уха - ушной дольке или мочке - хрящевая основа отсутствует. Контуры и рельеф ушной раковины у разных людей отличаются многообразием вариантов. Наружный край сформирован завитком (helix). Медиально и параллельно ему расположен противозавиток (antihelix), в верхней части разделяющийся на медиальную и латеральную ножки. Между завитком и противозавитком находится ладьевидная ямка (scafa). Углубление между ножками противозавитка называется треугольной ямкой (fossa triangularis). Углубление в средней части ушной раковины, получившее название собственно раковины уха (conha auricularis), продолжается в наружный слуховой проход. Ножка завитка делит ее на две части: верхнюю - чашу или челнок (cymba conchae) и нижнюю - полость раковины (cavum conchae). Спереди от наружного слухового прохода расположен козелок (tragus). На противоположной стороне находится противокозелок (antitragus). Эти два образования разделены межкозелковой вырезкой (incisura intertragica). Сверху козелок отделен от ножки завитка передней вырезкой (incisura anterior). На переднем крае завитка, в том месте, где он изгибается в задненижнем направлении, может быть расположен бугорок ушной раковины. Его гипертрофия называется бугорком Дарвина, который встречается непостоянно. На границе восходящей части завитка иногда определяется возвышение "сатира".К ушной раковине прикреплены соответствующие мышцы.

Первые зачатки ушной раковины появляются в начале 6-й недели эмбриогенеза. К концу 8-й недели формируется плоская первичная ушная раковина. К концу 5-го месяца край завитка начинает загибаться, противозавиток принимает более отчетливую складчатость, появляются его ножки, развиваются ушной бугорок и возвышение "сатира". К 7-му месяцу ушная раковина приобретает нормальную форму, как у новорожденного. Основной период ее роста у детей приходится на первые годы жизни. Размеры наружного уха ребенка в возрасте 3 лет составляют 85%, а в 7 лет - 95% соответствующих размеров взрослого человека.

ЭСТЕТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

Основные эстетические параметры расположения ушной раковины можно определить следующим образом. Продольная ось ушной раковины отклоняется от вертикальной линии в среднем на 20°, варьируя от 2 до 30° у различных индивидуумов. Угол между осью уха и спинкой носа составляет в среднем 15°. Нижние края завитка и мочки идут параллельно наружному краю ветви нижней челюсти. Верхняя точка прикрепления ушной раковины расположена на уровне наружного угла глаза, нижняя - примерно на уровне кончика носа. Верхний край ушной раковины находится на уровне бровей. Средняя длина ушной раковины взрослого человека составляет 6,5 см, ширина - 3,5 см. Длина мочки равна 1,5-2 см. Наблюдается большое количество вариантов формы и характера прикрепления мочки. Угол между плоскостью ушной раковины и головой в норме составляет приблизительно 30°.

Отопластика-операция по улучшению формы ушных раковин, устранению оттопыренности (лопоухости), дефектов рельефа, формы и размеров ушных раковин. Существует несколько видов деформаций, по поводу которых пациенты обращаются к пластическому хирургу. Это врожденное недоразвитие или отсутствие ушной раковины; врожденные аномалии развития ушной раковины; приобретенные (травматические) деформации и дефекты ушной раковины, вплоть до полного ее отсутствия. Наиболее часто к пластическому хирургу пациенты обращаются при чрезмерном отстоянии ушной раковины от головы ( оттопыренность ушей или лопоухость).

При коррекции лопоухости необходимо:

- Исправить все нарушения пропорций, особенно отстояние в верхней части ушной раковины

-В анфас завиток обеих ушных раковин должен быть виден из-за противозавитка (по крайней мере,до середины ушной раковины и желательно на всем протяжении)

-Обеспечить ровный и гладкий контур противозавитка по всей его длине

-Заушное углубление не должно быть слишком уменьшено, а его форма не должна быть нарушена

-Предупредить избыточное прижатие ушной раковины к голове

-Обеспечить симметрию обеих раковин( т.е. расстояние от латерального края до головы в симметричных точках должно быть примерно одинаковым, допустимая разница - менее 3мм)

Операция может быть сделана в любом возрасте, начиная со школьного. Однако родителям маленьких детей не стоит спешить с операцией до тех пор, пока у самого ребенка не появится стимул исправить форму ушей. Отопластика может быть выполнена под местной анестезией без каких-либо болевых ощущений.

Подготовка к операции.

Необходимо пройти стандартное обследование не более чем за две недели до операции. В течение 10 дней до операции необходимо прекратить прием препаратов, понижающих свертываемость крови. Накануне вымыть голову с шампунем. Непосредственно перед операцией – фотографирование пациента. Если волосы слишком длинные – они заплетаются в косички, чтобы во время операции не попадали в операционное поле.

Операция.

Разрез проводится за ушной раковиной, несколько отступая от заушной складки. Отслаивается кожа от хряща ушной раковины. Далее производится формирование противозавитка, уменьшение глубины ушной раковины и прижатие мочки. Все эти манипуляции могут быть применены одновременно или по отдельности в любом сочетании в зависимости от причин лопоухости. При этом используются следующие хирургические приемы: несечки на хрящ, иссечение ( удаление) фрагментов хряща и наложение швов на хрящ. Далее накладываются швы на кожу нерассасывающимися нитями. Давящая повязка.

Послеоперационный период.

Давящая повязка снимается через 3-8 суток, затем в течение 1 месяца необходимо надевать повязку на ночь для предохранения повреждения во время сна. Ушные раковины выглядят цианотичными и опухшими до 2 недель. Гематомы и основная часть отека проходят в течение 14-16 суток, отек проходит за 2 месяца. До 2 месяцев чувствительноть кожи ушных раковин обычно понижена. Швы снимаются обычно на 8-10 сутки. После операции в течение 1.5-2 месяцев должны быть исключены контактные виды спорта для профилактики травматизации ушных раковин.

Осложнения.

1 Подкожная гематома

2 Эпидермоидные пузыри (появляются при простудных заболеваниях, эозинофилии)

3 Лигатурные свищи

4 Перихондрит

5 гипертрофические и келлоидные рубцы

6 Рецидив оттопыренности

Реконструктивная (восстановительная) отопластика.

Как известно, ушная раковина состоит из нежной извитой хрящевой основы, покрытой тонкой кожей, представляет собой сложное образование, которое трудно зарисовать или вылепить. При этом изготовление пространственной трехмерной основы ограничено двухмерными возможностями покрывающей кожи. Следовательно, целью хирургов было желание достигнуть наиболее точного соответствия ушной раковины, которое включает в себя надлежащий размер, позицию и ориентацию по отношению к другим структурам лица.

Начало восстановительных операций при микротии (недоразвитие ушноц раковины) относится к 1920 году, когда Н. Gillies стал вшивать под кожу области сосцевидного отростка заготовку, вырезанную из реберного аллохряща (чужеродного). Впоследствии эти ткани отсоединяли от головы с помощью кожного лоскута, взятого на шее. C.W. Pierce (1930) усовершенствовал этот метод, используя кожный трансплантат для выстилки на задней поверхности воссозданной ушной раковины и валик из кожи для формирования завитка.

F. Young (1944) и LA Peer (1948) стали использовать аутогенный (свой) реберный хрящ, который они искусно нарезали в виде "кубиков" и помещали в металлической формочке, напоминающей ушную раковину, под кожу передней брюшной стенки. Спустя пять месяцев формочку извлекали и обнаруживали в ней фрагменты хряща, спаянные соединительной тканью, которая проникала через отверстия в формочке. Однако после пересадки контракция рубца приводила к выраженной деформации реконструированного уха, что побудило большую часть исследователей вновь прибегнуть к применению аллопластического материала. Вместе с тем отдаленные результаты таких операций по-прежнему получали неудовлетворительную оценку в связи с резорбцией аллотрансплантатов.

С высоты современных стандартов пластической хирургии можно утверждать, что настоящий прорыв в решении проблемы произошел в 1959 году, когда R. Tanzer снова обратился к использованию аутогенного хряща, но вырезанного уже в виде единого блока. Результаты его реконструкций оказались устойчивыми через годы и десятилетия.

Для того чтобы избежать достаточно сложной и продолжительной по времени операции по взятию и моделированию реберного хряща, T.D. Cronin (1966) предложил использовать каркас из силикона. Вместе с тем было установлено, что силастиковые имплантаты, как и протезы из других неорганических веществ (полиуретан, нейлон, полиэстер, тефлон), с высокой частотой подвержены экструзии в связи с изъязвлением кожи над ними и сопутствовавшим нагноением. При этом эксплантаты оказались совершенно неустойчивыми даже к минимальной травме, и их приходилось удалять даже через 12 лет после незначительного повреждения зоны реконструкции.

С другой стороны, одним из основных достижений в области применения аллопластических материалов для лица за последние 30 лет является использование остеоинтеграционных биотехнологий. По мнению сторонников экзопроте-зов, показаниями для аллопластической реконструкции ушной раковины могут служить отсутствие нижней части раковины, изменение тканей в зоне вмешательства при вторичной операции, низкий операционный риск.

Таким образом, современная реконст­рукция ушной раковины способна обес­печить высокий эстетический результат на основе прочного сплава хирургичес­кого мастерства, художественного вкуса, а также последовательного применения основных принципов пластической хирур­гии и трансплантации тканей.

Планирование этапов реконструкции.

Последовательность этапов тотальной реконструкции ушной раковины зависит от выраженности деформации, расположе­ния и качества микротических элементов, а также от предпочтения хирурга. Вместе с тем последовательность операций дол­жна быть выбрана хирургом сообразно спе­цифическим анатомическим деформациям в каждом конкретном наблюдении.

R. Tanzer (1959) первоначально приме­нял реконструкцию в четыре стадии: (1) ротация мочки в поперечное положение; (2) изготовление и размещение каркаса из реберного хряща; (3) поднятие раковины по задней поверхности со стороны головы; (4) воссоздание козелка и полости ушной раковины. Впоследствии он объединил два первых этапа.

Локализацию раковины предопределя­ют до операции путем исследова­ния противоположной стороны лица и выполнением необходимых для достиже­ния симметрии измерений. Д. Конверс (1961) предлагает выбор места формируемой ушной раковины производить с помощью прозрачной пленки. На нее наносят раствором метиленового синего расположение надбровной дуги, наружного угла глаза, всех отделов ушной раковины здоровой стороны. Затем эту пленку переносят на деформированную сторону и здесь делают соответствующие пометки.

Основой для высококачественного воссоздания ушной раковины, по мнению В. Brent, является успешная пересадка хорошо выточенного каркаса из реберного хряща. При выполнении этой операции как первого этапа реконструкции хирург использует все преимущества хорошего состояния микроциркуляции и эластичности неповрежденной кожи.

Следующий этап реконструкции прово­дят через шесть месяцев после первой опе­рации по мере восстановления микроцир­куляции и спадения отека.

Транспозиция мочки.

Операция заключается в перемещении смещен­ной кверху мочки в направлении против часовой стрелки в горизонтальное поло­жение. Также иссекают избытки кожи вдоль воссозданной ножки завитка. Мочку мобилизуют как лоскут тканей и подшивают к нижнему краю ранее сфор­мированной раковине нитями 6-0. Операцию целесообразно проводить под наркозом. Пациента вы­писывают из стационара на следующий день. Швы снимают через неделю.

К следующе­му этапу воссоздания наружного уха мож­но приступать через шесть месяцев.

Поднятие ушной раковины

После двух начальных этапов реконст­рукции зона оперативного действия напо­минает контур ушной раковины, но имеет уплощенный вид. Поэтому следующим эта­пом производят отсепаровку раковины от тканей головы и формирование простран­ства позади уха. Пациент может лечиться амбулаторно со следующего дня. Повязку и швы снима­ют через неделю. Для предупрежде­ния гиперпигментации пересаженной кожи разумно избегать пребывания на солнце до полугода.

Выбор метода для восстановления ушной раковины при частичных деформациях зависит от формы, размеров и локализации поврежде­ния. При клиновидных дефектах хрящевой части ушной раковины края изъяна могут быть сближены после их освежения. Если дефект имеет прямоугольную или овальную форму, приходится прибегать к более сложным видам пластики. При краевых прямоугольных дефектах Е. Лексер предлагал выкраивать на задней поверхности ушной раковины прямоугольный лоскут с питающей ножкой у края дефекта и мобилизовать его, сдваивать, образуя таким способом отсутствующий участок завитка.

С. А. Проскуряков (1947) в значительной степени дополнил и улуч­шил методику Лексера. Небольшим дополнительным разрезом, про­водимым вниз от края дефекта, он обнажает ушной хрящ, вырезает из него узкую полоску и на питающей ножке из над­хрящницы поворачивает ее вверх на 180°, замещая дефект хрящево­го края завитка.

В тех случаях, когда ткани ушной области по тем или иным причинам непригодны для целей отопластики, приходится прибегать к филатовскому стеблю.

Осложнения при тотальной реконструкции ушной раковины.

При случайном падении хрящевого трансплантата (каркаса) на несте­рильную поверхность его тщательно от­мывают, обильно орошая физиологичес­ким раствором поваренной соли с анти­биотиками. После этого пересадка хря­ща вновь становится возможной.

Наиболее значительными осложнени­ями донорской зоны являются пневмото­ракс и ателектаз легкого. Если осложне­ние распознано интраоперационно, воз­дух из плевральной полости удаляют ре­зиновым катетером и зашивают плевру при положительном давлении на выдохе (ПДКВ). При ателектазе рекомендована дыхательная гимнастика (стимулирую­щая спирометрия).

Ишемия и некроз кожи с обнажением хрящевого каркаса требуют интенсивно­го лечения, включающего в себя приме­нение мазей с антибиотиками при не­больших участках экспозиции трансплан­тата и его закрытие лоскутом височной фасции при больших зонах обнажения.

Гематома или серома представляют собой следствие неадекватного гемоста­за и пренебрежения активной аспираци­ей раневого отделяемого в послеопера­ционном периоде.

Ошибки в планировании операции чре­ваты нарушениями в расположении вос­созданной ушной раковины или проявля­ются в несоответствиях формы хрящево­го каркаса.

Возврат к списку